Dr. DAVID Cristina

Oftalmologie

Suceava, Clinica Oftalmologica Novaoptic

Cataracta si operatia de facoemulsificare

Cataracta reprezintă opacifierea progresivă a cristalinului, „lentila” din interiorul ochiului. Rolul acestuia constă în focalizarea pe retină a fasciculului de raze luminoase care străbat ochiul. Cristalinul este situat în spatele irisului şi delimitează polul anterior al ochiului de polul posterior. În structura sa intră un nucleu central, înconjurat de mai multe straturi numite cortex, iar la suprafaţă e învelit de un ţesut numit capsula.

Cristalinul natural transparent are o putere dioptrică de 20-22 dioptrii, variabilă în funcţie de distanţa faţă de obiectul spre care ne îndreptăm privirea. Rolul esenţial al cristalinului constă în reglarea clarităţii obiectelor privite de la distanţă şi de aproape, fenomen numit acomodaţie.
Cristalinul este în relaţie anatomică, prin fine fibre elastice numite zonula lui Zinn, cu muşchiul ciliar, ale cărui contracţii sau relaxări produc lombarea sau aplatizarea cristalinului în funcţie de distanţa la care ochiul priveşte un obiect, pentru a-l putea vedea clar. Acesta este procesul de acomodaţie.

Odată cu înaintarea în vârstă, materialul cristalinian suferă modificări structurale şi începe să își piardă transparența, devenind opac. Nucleul cristalinian îmbâtrânit devine dur, îngroșat uneori colorat în galben sau brun, iar cortexul care-l înconjoară capătă o culoare albă care apare vizibilă, chiar cu ochiul liber, în aria pupilei la cazurile cu cataractă matură. Cataracta apare odată cu înaintarea în vârstă, iar incidența ei crește de la 50-60% la pacienții cu vârste între 60-70 ani la aproximativ 90% pentru pacienții de 75-85 ani.


Cataracta legată de vârstă este termenul utilizat pentru cataracta ce apare după vârsta de 50 de ani și care nu are o cauză evidentă, vârsta fiind cel mai important factor de risc. Alte influențe, ca de ex.: toxice, nutriționale, de mediu și factori sistemici care afectează pacientul în cursul vieții, au un efect cumulativ. În afară de cataracta legată de vârstă care este forma cea mai frecventă, există și alte cauze de cataractă.

Cataracta traumatică poate apărea imediat sau la un interval variabil de timp după un traumatism ocular prin contuzie, perforare cu obiecte ascuțite, corpi străini cu viteză mare sau șoc electric. Radiațiile ionizante industriale sau de diagnostic (gama, X) precum și radiațiile neionizante (infraroșii, ultraviolete) produc diferite forme de cataractă: nucleară, subcapsulară anterioară sau posterioară.


Dintre afecţiunile sistemice care produc cataracta (galactozemia, boala Fabry, sindromul oculocerebrorenal Loive, sindromul Alport, distrofia miotonică) diabetul zaharat este cea mai frecventă cauză. Opacifierea cristalinului se produce la pacienții cu diabet cu 15 ani mai devreme. Pacienții tineri cu diabet insuficient controlat dezvoltă cataractă diabetică la vârste sub 30 de ani.
Cataracta poate avea și cauze toxice, cum sunt administrarea prelungită de corticosteroizi, fenotiazine antimitotice, amiodaronă, antimalarice.

Cataracta congenitală are o incidență de 0,4% din nou născuți iar cauzele includ infecții materne în perioada sarcinii (rubeola, toxoplasmoza), erori înnăscute de metabolism, afecțiuni ereditare și boli oculare. Cataractele infantile, care includ cea congenitală și postnatală precoce, sunt o cauză importantă de ambliopie și strabism sau nistagmus în formele bilaterale. Probleme vizuale, de ex. ambliopia, depind de mărimea, localizarea și densitatea opacităților cristaliniene.


Cataracta asociată unor boli oculare se întâlnește în uveite, retinopatie pigmentară, miopia degenerativă, dezlipirea de retină și chirurgia vitreoretiniană.

Simptomele cataractei
Reducerea progresivă a acuității vizuale reprezintă principalul semn de prezență a cataractei. Vederea încețoșată a obiectelor aflate la distanță, contururi șterse, culori palide, estompate, senzația de orbire la privirea surselor de lumină strălucitoare, vedere dublă cu un singur ochi sunt simptomele cataractei. În mod caracteristic, pacientul poate citi din nou fără ochelari, în timp ce vederea la distanță este mult redusă. Nu este un fenomen de întinerire („mi-a revenit vederea”) ci un fenomen optic determinat de îngroşarea şi opacifierea cristalinului care focalizează mai puternic razele de lumină în faţa retinei, iar ochiul devine miop, putând să citească fără ochelari. Aceasta e doar o etapă de tranziţie spre un stadiu mai avansat al cataractei, în care vederea este foarte scăzută, permiţând doar diferenţierea între lumină şi umbră. Soluţia terapeutică în cazul cataractei depinde de stadiul de dezvoltare a opacităţilor în cristalin. Schimbarea ochelarilor poate îmbunătăţi doar temporar vederea. Administrarea unor picături pentru stoparea cataractei s-a dovedit ineficientă prin studii pe grupuri mari de populaţie, deoarece ea nu influeţează opacifierea deja instalată.


Recomandarea de intervenţie chirurgicală este individualizată în funcţie de nivelul acuităţii vizuale. Atunci când vederea este permanent înceţoşată, aceasta influenţează negativ calitatea vieţii pacientului, împiedicând desfăşurarea activităţilor cotidiene. Acest fapt reprezintă un indiciu al necesităţii intervenţiei chirurgicale. Datorită evoluţiei excepţionale a tehnicii medicale în operaţia de cataractă, nu este recomandat să se aştepte opacifierea totală a cristalinului (aşa numita cataractă matură) pentru a se interveni în bune condiţii; dimpotrivă, cu cât se operează mai devreme, cu atât intervenţia este mai uşoară, sigură şi de succes. Dacă pacientul are cataractă la cei doi ochi, se operează mai întâi ochiul cu acuitatea vizuală mai scăzută, intervalul de timp între cele două intervenţii fiind de regulă de 1-2 săptămâni. Dacă se amână mult intervenţia de cataractă pot apărea complicaţii grave generate de degenerarea materialului cristalinian care depăşeşte stadiul de cataractă matură: reacţii inflamatorii importante, creşterea presiunii intraoculare care pot duce în final la pierderea globului ocular.


Preoperator se recomandă o evaluare a stării de sănătate generală: analize de laborator, electrocardiograma, consult cardiologic. Afecţiunile cardiovasculare trebuie să fie controlate şi stabilizate. Diabetul zaharat nu reprezintă o contraindicaţie, dar echilibrarea valorilor glicemiei este necesară înaintea intervenţiei chirurgicale. Mulţi bolnavi de diabet prezintă frecvent cataractă şi este recomandat să se opereze de cataractă atât pentru a-şi îmbunătăţi acuitatea vizuală cât şi pentru ca medicul oftalmolog să poată vizualiza retina, afectată adesea prin retinopatie diabetică ce evoluează şi pune în pericol ireversibil calitatea vederii, dacă nu este aplicat la timp tratamentul LASER specific.


Examinarea oftalmologică preoperatorie:

Determinarea acuităţii vizuale şi refracţiei oculare;
Examenul polului anterior al ochiului care diagnostichează cataracta şi apreciază duritatea nucleului;
Examenul fundului de ochi pentru a exclude alte afecţiuni responsabile de scăderea vederii şi care ar influenţa negativ rezultatul operaţiei (ex. degenerescența maculară legată de vârstă, degenerescenţa maculară miopică, obstrucţia arterială sau venoasă, dezlipirea de retină);
Examenul presiunii intraoculare pentru a exclude glaucomul;
Examenul ecografic pentru diagnosticul leziunilor de la nivelul polului posterior în cazul unor cataracte dense care nu permit vederea structurilor din spatele lor sau pentru calculul puterii implantului-biometrie oculară (ex. tumori oculare, decolare de retină care nu se pot evidenția prin cristalinul opacifiat total în cazul cataractei mature);
Biometria oculară (ex. ecografia mod A): care permite măsurarea axului antero-posterior al ochiului, adâncimea camerei anterioare, grosimea cristalinului şi permite calcularea puterii lentilei intraoculare (cristalinul artificial) ce urmează a fi implantat.

Cataracta si operatia de facoemulsificare

Durata intervenţiei chirurgicale pentru cataractă este scurtă: 15-20 minute şi se efectuează ambulator. Anestezia locală asigură confortul pacientului şi lipsa durerii. Poate fi realizată prin administrare topică de anestezic sau prin injecţie retro sau parabulbară.

Anestezia topică (cu picături anestezice), cel mai mult folosită în prezent, asigură lipsa durerii, este ușoară pentru pacient și evită eventualele complicații ale injecției retrobulbare (ex. Hematomul orbitar, diplopia). Este indicată pacienților cooperanți, echilibrați, calmi, cu o bună acuitate auditivă; de asemenea, este folosită de elecţie pentru pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant. Anestezia generală este utilizată rar (la copii, la pacienţi cu probleme mentale, tremur al capului).

Operaţia de cataractă constă din extracţia cristalinului opacifiat, urmată de implantarea unui cristalin artificial.Extragerea cristalinului opacifiat se realizează cu ajutorul unui aparat ce generează ultrasunete, care fragmentează nucleul dur al cristalinului opacifiat în particule microscopice care apoi sunt aspirate, tehnica care se numeşte facoemulsificare ultrasonică. Aceasta este tehnica cea mai modernă şi sigură, operaţia se efectuează printr-o incizie de 1,8-2,2 mm efectuată în cornee clară. Ochiul este protejat printr-o substanță vâscoelastică introdusă în camera anterioară și care atenuează vibrațiile ultrasunetelor pentru a nu afecta corneea. Capsula anterioară a cristalinului opacifiateste deschisă în zona centrală și prin orificiul de 4-5 mm se practică fragmentarea şi extragerea întregului conţinut opac al cristalinului, cu păstrarea intactă a învelişului acestuia, numit capsula în care se introduce apoi cristalinul artificial. Pentru a putea fi implantat prin incizie atât de mică (1,8 – 2, 2 mm), cristalinul artificial este din material biocompatibil moale, acrilic sau siliconic foldabil, ceea ce permite plierea sa și poziţionarea exact în locul cristalinului natural al ochiului.

Avantajele majore ale operaţiei de cataractă prin facoemulsificare cu ultrasunete sunt:

dimensiunea foarte mică a inciziei;
lipsa firelor de sutură;
traumatism minim asupra ţesuturilor oculare
reabilitarea vizuală rapidă.
Avantajele operaţiei moderne de cataractă în ambulator sunt:

Anestezia topică;
Reducerea timpului operator;
Siguranţa operaţiei;
Posibilitatea efectuării ei fără internare
Complicaţii foarte reduse intra şi postoperator
Recuperare vizuală rapidă.
In Clinica Novaoptic echipa operatorie este formata din dr. Postolache Cristian - medic chirurg oftalmolog, cu vasta experienta operatorie, dr. Ioana Poiata - medic primar oftalmolog, dr. Cristina David - medic primar oftalmolog si dr. Cristina Tiron - medic primar anestezist.