Discopatie vertebrala lombara
I. PREVALENTA IN LUME
Durerea de spate afecteaza 75-85 % din populatie , care a cel putin o data in viata o durere de spate, 5 % o experimenteaza pentru prima oara in fiecare an
Este cea mai frecventa cauza de ‘’ iesire din circuit ‘’ pentru cei mai tineri de 45 ani si a treia pentru cei trecuti de aceasta varsta.
Demonstrativ am luat situatia Marii Britanii la care pe o statistica din 1994 lucrurile stateau astfel: prevalenta totala a bolii a fost de 16,5 miloane locuitori, consultatiile la medici de familie au fost de 3 milioane, la medicii specialist de 1,6 milioane , bolnavi internati au fost 100 de mii, iar operati 24 de mii.
Multe cazuri se pot recupera fara tratament, ce e drept intr-o perioada mai lunga de timp si cu o rata a recidivelor mai mare. Sansele de reintoarcere la munca scad la 50 % daca bolnavul lipseste 6 luni, la 25 % daca lipseste 1 an si la 0 daca lipseste 2 ani. Impactul economic al durerii de spate este enorm.
Cele mai frecvente cauze ale durerii de spate sunt :
-cele mai diagnosticate sunt de fapt nondiagnostice, reprezentate de durerea lombara nespecifica ( durerea comuna de spate +/- blocaj lombar si de boala degenerativa ( asa zisul reumatism al coloanei )
-cele specifice sunt reprezentate de fracturi prin compresie, spondilolisteza ( alunecare vertebrala ), boli maligne ( cancere ), spondilita anchilozanta, infectii si doar 2 % sunt radiculopatii sau asa-zise lombosciatice.
Termenul generic de discopatie vertebrala lombara- reprezinta ansamblul modificarilor discale cu rasunet simtomatic asupra pacientului, insotite eventual de modificari osteo-musculo-ligamentare spondilotice.
Tratamentul DISCOPATIEI VERTEBRALE LOMBARE depinde de nivelul intelegerii complexitatii afectiunii de catre personalul medical, de nivelul de complianta al pacientilor, de dotarile serviciilor de sanatate si nu in ultimul rand de colaborarea multidisciplinara a diferitelor specialitati medicale
Anatomia coloanei vertebrale
Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. \"Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica\" (Schmore-Iughanns).
Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. \"Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica\" (Schmore-Iughanns).
Coloana vertebrala indeplineste in organismul omului urmatoarele functii:
1. functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica);
2. functia de protectie (apara maduva spinarii importiva agresiunilor mecanice);
3. functia de mobilitate (prin complexitatea constructiei sale confera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu);
4 functia morfogenetica (particularitatile mecanicii coloanei vertebrale se rasfrang asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale).
Coloana vertebrala este constituita din succesiunea a 33-34 piese osoase numite vertebre. Ea este parte componenta a unei formatiuni foarte complexe numite organ axial.
Organul axial este un complex structural si functional la realizarea caruia participa:
- componenta dura osoasa (vertebrele care alcatuiesc coloana vertebrala);
- componenta conjuctiva formata din structuri fibroase si elastice de legatura dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente);
- componenta musculara (muschii coloanei vertebrale);
- componenta neuro-vasculara (maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange).
Alterarea oricarei dintre aceste componente se rasfrange negativ asupra functiei intregului organ axial. Se intelege astfel cat de alarmante pot fi perturbarile produse de modificarile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.
Cum sunt legate vertebrele intre ele?
Corpii vertebrali sunt legati prin discurile intervertebrale care sunt articulatii nesinoviale in timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulatii sinoviale. Intre vertebre se mai gasesc si ligamente care impreuna cu discul intervertebral si cu capsulele articulare formeaza segmentul de mobilitate.
Componenta cea mai importanta a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral.
Curburile coloanei vertebrale :
1. Coloana vertebrala nu este dreapta ci prezinta o serie de curburi in regiunea cervicala, toracala si lombara. La nivelul coloanei cervicale exista o curbura cu concavitate posterioara care se numeste lordoza si apare din luna a 4-a a vietii cand copilul ia pozitia sezanda.
2. La nivelul coloanei toracice exista o curbura cu concavitate anterioara, denumita cifoza.
3. Curbura lombara are concavitatea posterior si se numeste lordoza lombara. Apare la sfarsitul primului an de viata cand copilul incepe sa mearga, dar nu se consolideaza decat la varsta adulta.
4. In regiunea pelviana (la nivelul bazinului) exista o curbura cu concavitatea orientata anterior si este formata de sacru si oasele coccigiene.
Curburile coloanei vertebrale sunt conditionate mecanic de inclinatia bazinului.
Ostostatismul (statul indelungat in picioare) si mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din pozitia orizontala (la patruped) spre verticala.
Verticalizarea bazinului nu este insa completa. Pentru a putea realiza o constructie echilibrata, coloana lombara asezata pe bazinul usor inclinat inainte, este fortata sa se curbeze, aparand lordoza lombara.
Daca coloana lombara ar ramane rectilinie, atunci proiectia centrului de greutate a corpului s-ar face in fata poligonului de sustinere, iar drept urmare, trunchiul ar cadea inainte.
Aceleasi conditii mecanice necesare echlibrarii corpului antreneaza mai departe cifoza toracica si lordoza cervicala.
I. Structura discului intervertebral
Discul intervertebral este asezat in spatiile dintre corpii vertebrali, pe care ii separa, dar ii si solidarizeaza in acelasi timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulara, nu poseda membrana sinoviala si nici lichid sinovial. De aceea se incadreaza in randul articulatiilor nesinoviale.
Discul este format dintr-o portiune periferica, alcatuita din tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros si o portiune centrala cu aspect gelatinos, care poarta numele de nucleu pulpos, unii autori adauga si placile cartilaginoase de pe suprafetele osoase.
Inelul fibros - este mai rezistent in partea anterioara decat posterior. In structura inelului fibros intra lame de tesut fibros, dispuse concentric in jurul nucleului pulpos. Aceste lame contin fibre de colagen care se insera pe fetele adiacente ale corpilor celor doua vertebre vecine, intre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt in numar de 15-20 inaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10, explicand slaba rezistenta la solicitari a acestei zone.
Nucleul pulpos - capteaza apa si dezvolta astfel o forta exploziva. Nucleul pulpos este o formatiune sferica de natura gelatinoasa situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat in apa si avad in captarea acesteia - hidrofil. El exercita compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali. Forta exploziva a nucleului pulpos indeparteaza corpii vertebrali si pune in stare de tensiune inelul fibros, care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage si capteaza apa si astfel dezvolta presiuni interioare ridicate cu forta brizanta exploziva.
Corpii vertebrali - impreuna cu discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat.
Datorita fortei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali si discuri se gaseste sub presiune continua, chiar in stare de repaus. Un astfel de sistem se numeste in tehnica \"precomprimat\".
Precomprimarea mareste substantial rezistenta si elasticitatea sistemului. Datorita acestei proprietati a nucleului pulpos, discurile intervertebrale maresc elasticitatea coloanei vertebrale si absorb socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia (aviditatea de retinere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forta exploziva si se instaleaza degenerescenta discala. Presiunea din interiorul nucleului pulpos creste in acelasi timp cu incarcarea.
In stare normala, presiunea intranucleara creste cu incarcarea coloanei, fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafata aplicata exterior.
In cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura muschilor toracelui si abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrala poate fi considerata ca un pilon de sustinere a corpului situat pe fata posterioara si partial in interiorul camerei toracice si abdominale.
Aceste doua camere au un continut gazos la nivelul toracelui sau semifluid in abdomen. Contractura musculaturii peretilor acestor camere contribuie la cresterea presiunii in interiorul lor si prin aceasta intareste coloana si preia partial incarcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%.
Aceste date releva importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale.
Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicand frecventa aparitiei spondilozei la aceasta categorie de bolnavi.
Miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral.
Nucleul pulpos functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si al gazelor la nivelul discului intervertebral. In cursul miscarilor coloanei apar variatii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variatii care favorizeaza circuitul lichidelor si al gazelor.
Solicitarile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexiune, rotatie sau extenise. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, migreaza pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase marginea care provoaca durerea violenta.
Aceasta este primul simptom al deteriorarii discului. Daca dupa acest moment acut se continua activitatea, atunci nucleul pulpos mareste dimensiunile fisurilor inelului fibros, putand aluneca mai departe, iritand radacinile nervilor care ies din maduva spinarii. In stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie catre cavitatea medulara sau in interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta \"hernia de disc\", stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neuro-chirurgical.
Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil, beneficiind de tratament medical.
II. Simptome
Discopatiile lombare se clasifica in :
• Discopatie de faza I cand exista un plus de laxitate a discului intervertebral si o laxitate anormala la nivelul inelului pulpos si a inelului fibros, cu aparitia durerii la nivelul coloanei lombare, lombalgii care sunt pasagere (Lombalgia comuna).
• In discopatia de faza II, procesele degenerative sunt mai grave, cu aparitia de fisuri in inelul fibros, fisuri prin intermediul carora nucleul pulpos se insinueaza si astfel duce la bombarea spre exterior a inelului fibros = PROTRUZIE DISCALA ( diagnostic RMN extrem de frecvent) ! Atentie : protruzia discala nu este Hernie de disc !
• Discopatia lombara faza III, reprezinta PROLAPSUL ( hernierea) nucleului pulpos in canalul spinal si se imparte in 3 stadii :
o stadiul I - iritarea radacinii nervoase- apare durere de tip nevralgic. Lomboradiculopatie de tip nevralgic
o stadiul II - compresie- apar durere si parestezii, plus disparitia reflexelor osteotendinoase. Radiculopatie algoparestezica.
o stadiul III - intreruperea radacinii nervoase - apar durere, parestezii si deficit functional al musculaturii. Radiculopatie algoparetica sau algoparalizie.
• Discopatia lombara faza IV- discartroza
Ce intelegem prin lumbago?
Se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul.
Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului in diferite sensuri trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase.
Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor lombari de catre nucleul deplasat, fie insinuarii acestuia ca o pana in portiunea posterioara a spatiului intervertebral, punand in tensiune ligamentul vertebral posterior. In stadiile urmatoare, spatiile intervertebrale se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica.
De retinut ca, hernia de disc reprezinta o patologie mai degraba chirurgicala decat medicala.
Ce este lombosciatica?
Lombosciatica este un sindrom care se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). In cazul discopatiei si herniei de disc, lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.
Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilor discale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul (nevrite). De aceea in cazul aparitiei starii dureroase lombosciatice este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente.
Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata la presiuni mari ce pot atinge valori pana la 120-180 kg care deplaseaza nucleul pulpos sau chiar il fragmenteaza ajungand la hernia de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Scurtarea evolutiei lombosciaticii discale depinde deci de acest gest simplu, care consta din adoptarea imediata a repausului la pat si consultul medical in primele ore de la aparitia durerii.
Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.
S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.
III. IMAGISTICA
1. Radiografie simpla lombara- fata, profil, secvente oblice- evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr, mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic
2. Mielografie cu subst de contrast - evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.
3. Computer-tomografia si mielo-CT- se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.
5. Rezonanta magnetica lombara- examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.
Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase ( la nivel inferior fata de CT vertebral ) , modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.
Pe baza ex RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:
A. Prolaps discal- element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
B. Protruzie discala-element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile associate pe ex RM lombar.
C. Extruzie discala- element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt, fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical.
Tratament
Care este tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie?
Se urmaresc trei obiective:
1.despovararea mecanica a coloanei lombare;
2. combaterea contracturii musculare;
3. calmarea durerii.
4. tulburarile psihice
1. Repausul -asupra combaterii solicitarii mecanice prin repaus la pat, este necesar sa dam cateva indrumari. Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc.
Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea spatiilor posterioare de unde ies acestea. O atentie deosebita trebuie acordata bolnavilor cu obezitate care trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte de zeci de kilograme pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase.
In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia.
Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.
S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.
2.Contractura musculara lombara (lumbago) care dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, trebuie combatuta energic, intrucat determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular. In practica curenta se fac blocaje cu xilina sau procaina 1% concomitent cu administrarea tabletelor de clorzoxazona si diazepam, dupa prescriptie medicala.
Evolutia contracturii este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine dupa cateva infiltratii cu procaina, iar aceasta nu indreptateste pe bolnav sa inceapa miscarile imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Este o grava eroare ca bolnavul sa primeasca aceste blocaje in mod ambulatoriu, fara asigurarea imobilizarii la pat, chiar daca forma clinica aparent este benigna.
Decontractarea este o metoda terapeutica adjuvanta a discopatiei si nu tratamentul leziunii insasi. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde sau bai de lumina sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus. Aplicarea directa in regiunea lombara a procedurilor calde cum ar fi perna electrica, data la maxim, provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea.
De aceea perna electrica va incalzi salteaua inainte ca bolnavul sa se instaleze in pat. Sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari.
Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica discala. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale.
3.Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiunea. Comportarea fata de durere este diferita de la caz la caz, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Astfel, exista bolnavi care-si calmeaza durerea cu tablete sau supozitoare de algocalmin, aminofenazona, fenilbutazon etc. In cazurile de discopatie cu evolutie simpla, durerea cedeaza progresiv. Daca insa s-a neglijat tratamentul din primele ore ale aparitiei crizei de lumbago, repararea discului se face intr-un interval dublu, fata de evolutia normala iar durerea isi va prelungi durata.
Este util sa amintim doua situatii diametral opuse la bolnavii cu lombosciatica discala. In prima categorie, cu evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent.
4.Tulburarile psihice -un procent mic de bolnavi, mai ales cei irascibili si deprimati, isi amplifica suferinta, concentrandu-se numai asupra acestor senzatii. In aceste situatii tratamentele cu tranchilizante ca hidroxizinul sau diazepamul restabilesc echilibrul psihic indepartand totodata aceste senzatii. In categoria opusa se inscriu bolnavii care au suferinta legata de persistenta conflictului dintre radacina si disc, unde durerea se amplifica cu tot tratamentul urmat corect. La aceste semne dureroase, pot apare dificultati in mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare.
Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra produceri unei hernii de disc al carui tratament chirurgical se impune de urgenta. De aceea este bine sa se realizeze echilibrul psihic al bolnavului care trebuie sa cunoasca evolutia in timp a bolii, sa nu-si piarda rabdarea si sa nu amplifice simptomele dureroase. In modul acesta relatiile dintre medic si pacient trebuie sa fie de colaborare pentru a se grabi vindecarea. Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului. Informarea in timp util asupra bolii asigura pastrarea calmului si utilitatea colaborararii cu medicul in vederea executarii corecte a tratamentului rational.
Care este tratamentul fizio-kineto-terapic al discopatiei lombare?
1.Electroterapie
Un complex de metode ce au la baza folosirea curentului electric in scop terapeutic si profilactic. Se folosesc doua tipuri de curenti electrici: curent continuu (galvanic) si curent discontinuu de joasa, medie si inalta frecventa. Curentii de joasa frecventa sunt curentii diadinamici, TENS, Trabert.
Prin folosirea combinata a curentilor se obtin simultan efecte analgetice, antialgice, decontracturante, vasculotrofice, de stimulare musculara.
2.Ultrasunetele se utilizeaza pentru efectele analgetice, vasodilatatorii, miorelaxante pe care le induc. Cu ajutorul ultrasunetelor sunt introduse in organism anumite substante, in scop terapeutic ( antiinflamator, analgezic, decongestiv).
3.Kinetoterapia
Kinetoterapia ( gimnastica medicala ) este prescrisa de medic in functie de stadiul in care se afla boala : • acut-de inceput ( durere intensa, bolnavul nu-si poate calma durerile nici culcat, prezinta contractura lombara, cu sau fara limitarea mobilitatii ),
• subacut ( durerile din culcat au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu-si mobilizeaza coloana ),
• cronic ( permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara ; in picioare si la mers durerile pot aparea dupa o perioada lunga de timp ; pot persista contracturi paravertebrale ), de remisiune completa ( intre perioadele de boala evidentiate clinic )
4. Balneoterapie
Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii discale poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale. Persoanele obeze fara suferinte cardiace pot beneficia de tratament balnear la Herculane, Pucioasa sau Govora. Pentru bolnavii cu tulburari nevrotice sunt indicate statiunile Felix, Ocna Sibiului si Calacea.
6. Laserterapie- ambulatoriul Spit Sf Constantin
6. Ozonoterapie- ambulatoriul Spit Sf Constantin
Care este tratamentul operator al lombosciaticii prin hernie de disc?
Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.
Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata ( in cel mult 24 de ore):
1. Sciatica alterananta
2. Sciatica bilaterala
3. Sciatica hiperalgica - peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului
4. Paralizia progresiva pe sciatic
5. Sindromul de “coada de calâ€
Necesar sala de operatie neurochirurgie:
1. echipa de anestezie competenta ce va asigura o anestezie generala cu intubatie oro-traheala
2. masa de operatie electrica ca asigura o buna pozitionare a pacientului : pozitie pe burta (prone position), genu-pectorala, lateral decubit- la persoanele obeze
3. sistem de iluminatie corespunzator in sala de operatie
3. microscop operator, instrumentar si materiale adegvate
4. echipa neurochirurgicala ( 2 medici, asistenta instrumentara, asistenta de sala) cu experienta in domeniu
Procedeu chirurgical- timpi operatori:
1. incizia tegumentului , a tesutului subcutanat, a facsiei si a musculaturii paravertebrale lombare unilateral.
2. scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare unilateral cu evidentierea lamei vertebrale.
3. fenestratie unilaterala
4. microdiscectomie
5. foraminotomie posterioara
6. sutura in planuri anatomice
Evolutie postoperatorie
1.Mobilizare precoce , la marginea patului dupa primele 4 ore, decubit dorsal si mers dupa 24 de ore
2.Toaleta plaga operatorie la 24 de ore.
3. Scos fire ( daca este cazul la 7 zile)
4. Externare , in cazul spitalului Sfantul constantin, la 3 zile postoperator.
5. Controale postoperatorii la 7 zile, la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an.
6. Aprecierea reusitei operatorii corecta pe termen mediu la 6 luni, la 1 an.
Cazuistica proprie Spit Sf Constantin:
- 250 cazuri operate in un an
- Peste 225 cazuri, ( 90% din cazuri), cu evolutie favorabila si remisiune in cea mai mare parte a simtomatologiei algice vertebrale si simtomatologiei radiculare, restul de 25 de cazuri ( 10% cazuri ), remisiune partiala a simtomatologiei, in mare parte datorita vechimii suferintei discale cu leziuni ireversibile asupra radacinii nervoase si datorita asocierii altor modificari de spondiloza lombara de la nivelul coloanei.
- 2 cazuri de recidiva discala ( 0,88% cazuri ) ce au necesitat reinterventie tot in sectia noastra.
- 1 caz de complicatie locala a plagii operatorii la o persoana de sex feminine, in varsta, cu obezitate grad II.
- 0 cazuri de discite postoperatorii- bloc operator cu sistem certificat de sterilizare si control al ventilatiei, controlul purtatorilor ex ESBL, de la internare
- 0 cazuri de complicatii hemoragice
Recomandari
Sfaturi pentru bolnavii cu lombosciatica vertebrala, cu sau fara hernie de disc manifesta imagistic:
1. Sa nu ridice greutati de jos decat in pozitia cu genunchii indoiti si coloana neflectata (cat mai dreapta);
2. Sa evite pe cat posibil transportul greutatilor in spate, care maresc solicitarea discurilor intervertebrale;
3. Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala de 10-15 minute dimineata si la sfarsitul programului;
4. Sa evite ingrasarea, respectand dieta conform sezonului si efortului fizic pe care-l practica;
Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase localizate in regiunea lombara;
5. Daca a aparut dupa un efort criza acuta de lombosciatica sa solicite si sa consulte imediat medicul. Pana la sosirea medicului sa respecte repausul absolut la pat;
6. Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata in cel mult 24 ore de la debutul simptomelor;
7. Tratamentul balnear poate fi indicat la sfarsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu aviz medical.
Concluzii
Discopatia vertebrala lombara este o afectiune foarte frecventa la omul modern activ, mare consumatoare de resurse medicale, cu impact considerabil pe perioada activa din viata persoanei.
Pentru reusita tratamentului este necesara colaborarea multidisciplinara intre:
1. Medicul de familie care primeste prima vizita a pacientului, diagnosticheaza primul afectiunea organizeaza prima schema de tratament medical , deasemenea poate trimite la medicul specialist/neurochirurg in fazele avansate ale afectiunii sau in cele care nu raspund la tratamentul initial recomandat.
2. Medicul neurolog
3. Medicul reumatolog
4. Medicul ortoped- toti acestia au un rol important in tratamentul formelor nechirurgicale, urmarirea de lunga durata a pacientului cu forma nechirurgicala, monitorizarea in ambulator a pacientilor operati in faza postoperatorie.
5. Medicul de recuperare- intervine atat in stadiile prechirurgicale cat si postoperator in cazul suferintelor restante radiculare postoperatorii, la bolnavii cu hernia vechi si compresiune importanta radiculara la care actul chirurgical chiar daca indeparteaza elemental compresiv este nevoie de o perioada se saptamini pana la luni de recuperare centripeta a nervilor lezati.
6. Medicul neurochirurg- diagnosticheza pacientii cu stadiu operator, alege procedeul optim operator si realizeaza ingrijirile postoperatorii immediate.