PROBLEMES FEMORALES POUR LES PROTHESES TOTALES DES HANCHES, DANS LES LUXATIONS HAUTES, INSTABLES
Stefan Cristea(1), Andrei Prundeanu(1), Florin Groseanu(1), Vlad Predescu(1), Vlad Georgianu(1),Tudor Atasie (1), Gheorghe Panait(1), Mihai Popescu(2), Dinu M.Antonescu(2)
(1) - Clinique de Chirurgie Orthopédique “Saint Pantelimon” – Bucarest, Roumanie
(2) - Clinique de Chirurgie Orthopédique “Foisor” – Bucarest, Roumanie

RÉSUMÉ :
Si le diagnostic de la dysplasie et de la luxation de la hanche est plus précoce, au nouveau-née, son traitement est plus efficace, plus simple, plus facile à être supporté par le malade et plus économique. On utilise au maximum la capacité restante de maturation de la hanche réduite avec congruité concentrique, en obtenant une hanche d'une architecture normale. Le problème réside pour les cas détectés tardivement, de dysplasie ou de luxation de hanche. Plus le traitement est institué plus tardivement, plus il devient plus agressif, moins efficace, plus douloureux et plus coûteux.
Généralement, l’application des prothèses dans les cas de dysplasie congénitale de la hanche ne pose pas des problèmes spéciaux, mais elle devient réellement difficile dans les luxations hautes, instables. Nous présentons seulement ces derniers cas, grade III DUNN, type IV CROWE ou EFTEKHAR stade C et D. Les classifications existantes, regardes en principal le cotyle et le rapport entre le cotyle et le fémur, et non pas le fémur. La dysplasie fémorale est aussi assez fréquente. Dans la classification de Crowe le type I dysplasie < 50%; le type II dysplasie partielle 50-75% et déficit acétabulaire; le type III – dysplasie partielle 75-100%, mais avec colonnes antérieure et postérieure intacte; et le type IV dysplasie > 100%, avec sous-développement du cotyle originaire et plafond déficitaire. Dans la classification de Dunn’s degré I – present un déficit de couverture et incongruence entre la tête et le cotyle, dans le degré II c’est un osteophite entre paleo et neocotyle ; et dans le degré III la tête fémorale est situé postero-supérieur dans le faux acetabulum. Dans la classification de Eftekhar le stade A acetabulum est allongé et dysplasique, dans le stade B le acetabulum est intermédiaire, dans le stade C neocotil faux et haut placé, et dans le stade D il n’y a aucun contact entre fémur et l’os iliaque.
Par notre opinion, dans la dysplasie fémorale il y a deux problèmes: le canal diaphysaire qui est très étroite, et l’autre c’est le vice de torsion importante diaphysaire. Le canal médullaire est elliptique, le diamètre large médullaire métaphysaire devienne perpendiculaire au large diamètre du canal diaphysaire, ce qui fait difficile de poser en bonne position la prothèse fémorale. Le vice de torsion et la diaphyse qui est très étroite fait de se fracturé longitudinal assez fréquent, parce que même les prothèses spéciales ne sont pas adaptées à la difficulté extrême de ces cas. Nous présentons nôtre classification pour la dysplasie fémorale.
1. Stade I vice de la tête fémoral associé avec type III Crowe, Dunn III, Eftekhar stade B ou C
2. Stade II canal fémoral elliptique, vice supplémentaire de torsion diaphysaire, – associé avec type III Crowe, degré III Dunn, Eftekhar C ou D. Indication de trochanterotomie sans l’ostéotomie diaphysaire
3. Stade III torsion importante diaphysaire – diamètre large médullaire métaphysaire perpendiculaire au large diamètre du canal diaphysaire. Excellent indication pour triple ostéotomie fémorale
4. Stage IV caricatural

Il faut refaire l’architecture de hanche dans les luxations sévères. Il faut corriger le centre de rotation, l’antéversion optimale fémorale et cotyloïdienne. Il faut établir une égalité de longueur des membres inférieurs. La correction de l’offset fémorale diminue le risque de luxation, diminue les forces appliquées sur la cupule et diminue l’usure du polyéthylène.
Alors il faut résoudre, pour les hanches dans les luxations hautes, deux sortes de problèmes. D’une part les problèmes cotyloïdiennes et d’autre part les problèmes fémoraux.
Problèmes cotyloïdiennes. Les critères de Ranawat reste valables l’usage des règles de Ranawat, pour le planning pré opératoire. Aussi les critères de Fessy ou de Seidel, du scanner de Dandachli et al. Ainsi que la méthode compliqué de Rainald M. Ehrig peuvent s’appliquer pour le centrage du cotyle.
de Dandachli Fessy


Le triangle de Ranawat - la ligne horizontale entre les crêtes iliaques, la ligne horizontale entre les tubérosités ischiatiques, la perpendiculaire à ces lignes, par 5 mm latéral des lignes Kohler et Shenton. On mesure sur cette perpendiculaire la hauteur acétabulaire (du “U” radiologique 1/5 de la hauteur du basin; la profondeur du cotyle est égale à la hauteur. L’hypoténuse du triangle de Ranawat unit les extrémités des cathétes et le centre de rotation est au milieu de l’hypoténuse.
Le triangle de Ranawat

formal methods for determining the centre of
rotation of ball joints Rainald M. Ehrig et al.

L’index de Pierchon pour la correction de l’offset fémorale et le centre de la rotation de la hanche. Pour le cotyle dysplasique il faut medialiser, descendre le centre de rotation et il faut assurer une bonne couverture acétabulaire.

Les solutions pratiques sont:
1. reconstruction cotyloïdienne avec un greffon massif, structuralisé, fixé par 2 vis, quand plus de 20% de la cupule restes découverte supérieur ou lorsque les prothèses de petite taille c’est difficile de les poser. On ajoute souvent un anneau de Kerboull ou bien de Burch Schneider, ou bien fait sur mesure, pour stabiliser cette structure cotyloïdienne pour les prothèses cimentées.
2. médialisation par une fracture contrôlée cotyloïdienne – Hartofilakidis
3. l’usage d’un cotyle espace
4. le placement en paleocotyle de la cupule, non-recommandées.

Problèmes fémoraux. On se trouve en deux situations :
1. hanche dysplasique déjà opérées par des ostéotomies préalables (Schantz, Milch) ou bien des ostéotomies préalables et allongements (Ilizarov, Palley) – il faut reostéotomiser pour refaire l’ax HGA, des ostéotomies de raccourcissement, dérotation, varisation.
2. hanche vierge chirurgicale dans une luxation haute, instable, avec ou sans contact entre le fémur et le basin. Dans cette situation on a 3 solutions :
a) trochanterotomie – trochanteroplastie et repositionnement correcte du grand trochanter - l’usage d’une prothèse cimentée ou noncimentée
b) ostéotomie triple métaphysaire fémorale de raccourcissement, dérotation, varisation - l’usage d’une prothèse noncimentée
c) prothèse sur mesure – cad com
Par mon expérience, j’ai comparé les résultats préliminaires entre deux techniques chirurgicales. D’une part les prothèses mises dans ces cas par trochanterotomie, ostéotomie fémorale de raccourcissement, mis en place d’une prothèse cimentée et trochantero-plastie; d’autre part triple ostéotomie fémorale sous trochanterienne, de raccourcissement correction d’un valgum préexistent et dérotation, usage d’une prothèse fémorale noncimentee, sans ostéosynthèse.

Entre 1993 – 2013 nous avons opère 122 patients, dont 45 du type III CROWE ou EFTEKHAR stade C et 77 types IV CROWE ou EFTEKHAR stade D. L’âge moyen des patients a été de 42 ans.
Les prothèses mises dans ces cas par trochanterotomie, ostéotomie fémorale de raccourcissement, mis en place d’une prothèse cimentée et trochantero-plastie Kerboull-Postel, entre 1993-2001 nous avons opère 61 patients, dont 45 du type III CROWE ou EFTEKHAR stade C et 16 type IV CROWE ou EFTEKHAR stade D. Pseudarthroses du grand trochanter en 6 cas, restante fonctionnelle en 2 cas et en plus un cas septique après une bursite de la boucle du fil et une nécrose secondaire, on nous fait d’adopter la technique de triple ostéotomie fémorale de raccourcissement, dérotation et l’usage des prothèses noncimentées fémorales. Celles ci fonction comme les cloues verrouilles. Apres 2001, ainsi 61 cas Eftekhar D ont été opères jusque en 2013.
Nous avons évalué cliniquement pré et postopératoire nos patients selon les critères de Merle D’Aubigné - Postel.
Pour le cotyle la technique a resté la même. Nous avons recouru à la reconstruction cotyloïdienne avec un greffon massif, structuralisé, fixé par 2 vis, quand plus de 20% de la cupule restait découverte supérieur ou lorsque les prothèses de petite taille c’était difficile de les poser. Dans la structure porotique paleo-cotyloïdienne nous utilisons plus souvent les prothèses cimentées.
L’allongement obtenu a varié entre 3,5 et 5,5 cm sans aucun cas de paralysie du sciatique. Nous n’avons pas fait traction en préopératoire. Nous n’avons pas eu aucun cas de luxation de la prothèse.
En conclusion les hanches dysplasiques poses des problèmes plus difficiles si elles sont luxées hautes. Les problèmes fémoraux sont elles aussi complexes. Les mesures de prévention sont très efficaces, par ultrasonographie des hanches des nouveau nées et les ostéotomies précoces si le diagnostique a été mis tardivement.
Les résultats de la technique de triple ostéotomie fémorale de raccourcissement, dérotation et l’usage des prothèses non cimentées fémorales sont attractifs et les complications fémorales ne sont pas arrivées jusqu’à