NOU: Consultații ONLINE

Psih. Ciuperca Niculina

Psihologie

Bucuresti, C.I.P. Psih. Ciuperca Niculina

Răspunsul emoțional la boală și moarte al unei persoane confruntate cu diagnosticul de cancer

I. Partea teoretică

Cap.1. Cancerul, una din cauzele majore de deces în întreaga lume
1.1.Noțiuni introductive despre cancer
Conform Dicționarului de medicină Larousse(pag.96) editura Univers Enciclopedic 2011, cancerul este “o boală care are ca mecanism o proliferare celulara anarhică, necontrolată și neântreruptă.” El a devenit o problemă a lumii contemporane, ajungând să fie a doua cauză de mortalitate în țările dezvoltate, după bolile cardiovasculare.
Pentru a diagnostica această boală, pe lângă examinarea clinică, se fac examene de laborator, examene radiologice și endoscopice, biopsii.Stabilirea unui diagnostic clar de cancer se face după confirmarea histopatologică. Aceasta presupune prelevarea unui fragment din formatiunea tumorala si examinarea acestuia la microscop; în situația în care se observă modificări specifice celulelor maligne, diagnosticul de cancer este stabilit. Cu excepția situațiilor când aspectul tumoral este înalt sugestiv pentru malignitate, întotdeauna trebuie obținută confirmarea patologică. După stabilirea diagnosticului inițial și în general înainte de începerea tratamentului, medicul curant recomandă de obicei diverse alte investigații pentru a determina extensia tumorală; informațiile obținute astfel, alături de alte aspecte relevante, sunt deosebit de importante pentru stabilirea strategiei terapeutice și evaluarea prognosticului.
Sunt situații când tumorile sunt descoperite întamplător, în timpul examinărilor efectuate pentru alte motive sau atunci când pacienții merg la medic, reclamând diferite semne și simptome și fac diverse investigații la recomandarea acestuia.
Exista urmatoarele posibilitati de identificare a unui cancer: examinare fizică (permite identificarea tumorilor \"accesibile\", adică a celor care pot fi vizualizate, palpate, sau care produc modificări clinice decelabile), investigații imagistice (ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, tomografie cu emisie de pozitroni), dozare de markeri tumorali (metoda cu specificitate foarte redusă), explorare invazivă (colonoscopie, endoscopie digestivă superioară etc.), explorare chirurgicală (laparoscopie, intervenție deschisă), sau analiză.
Tumorile canceroase numite tumori maligne sau neoplasme, se împart în două categorii: neoplasme solide (ex. cancer de san, cancer pulmonar etc.) și neoplasme hematologice (ex. leucemie, limfom etc.). Când cancerul are originea la nivelul unui anumit organ, formațiunea tumorală care se formează este numită tumoră primară. De la nivelul tumorii primare celulele neoplazice pot ajunge în alte regiuni ale corpului. De obicei acestea invadează în primul rând ganglionii limfatici regionali (din apropierea tumorii primare). Acesti ganglioni reprezintă filtre cu rol de protectie împotriva diseminării tumorale. Trebuie însă avut în vedere că diseminarea se poate realiza și pe alte căi, astfel încat este posibilă și în absenta invaziei ganglionilor limfatici. Celulele tumorale pot ajunge la distanță de tumora primară, unde se implantează și dau nastere unor leziuni secundare (numite și leziuni metastazice, sau pe scurt metastaze).

1.2. Semnele si simptomele cancerului:

Acestea variază în funcție de partea corpului unde este localizat. Unele semne generale și simptome asociate, dar nu specifice, includ: o pierdere în greutate mai mult sau mai puțin rapidă, lipsa poftei de mâncare, indigestie sau discomfort dupa masă, o stare de oboseală intensă, pierdere de sânge prin scaune sau pe gură, febră, senzația de înțepături și amorțeală a pielii, modificări cutanate (îngălbenire înroșirea sau închiderea culorii pielii), leziuni care nu se vindecă, durere, modificări ale tranzitului intestinal, răgușeala care persistă, dificultăți în înghițire, tuse;.

1.3. Cauzele cancerului

Cauzele apariției cancerului sunt îndelung discutate, concluziile specialiștilor fiind considerate numai ipoteze.
în primul rând trebuie avută în vedere componenta ereditară și cea familială; persoanele cu rude care au avut cancer (în special cele cu rude de gradul întâi), au risc mai mare de a face la rândul lor cancer. Un alt aspect al componentei familiale este expunerea la factori de risc comuni (ex. fum de țigară, aceleași obiceiuri alimentare, consum de alcool etc.).
A doua componentă care trebuie avută în vedere este reprezentată de factorii de risc. Există numeroși factori de risc pentru cancer, cei mai importanți fiind fumatul(90% din cancerele pulmonare, sunt puse pe seama fumatului) consumul de alcool, expunerea la radiații (ex. statul prea mult la soare, timp de multi ani) și expunerea la substante cancerigene (ex. azbest, funingine, coloranți diverse produse industriale etc.).
Anumite studii subliniază rolul alimentației în geneza anumitor cancere, alimentele fiind incriminate ca atare(grăsimile), prin deficiența unor componente(fibre, vitamine) sau prin contaminare intermediară(aflatoxină, nitriți).
Iradierea este un factor de risc important, încă din 1944 se constatase că radiologii mureau de zece ori mai mulți de leucemie decât ceilalți medici, iar la supraviețuitorii bombardamentelor atomice de la Hiroshima și Nagasachi au fost observate alte tipuri de cancere, la 15 ani de la expunere, unele observându-se și astăzi.
Anumite virusuri se constituie în factori de risc pentru cancer.
Astfel, retrovirusurile H.I.V(SIDA) și HTLV1(leucemie) sunt suspectate de potențialitate oncogenică, virusul lui Epstein-Barr incriminat în cancerul nazofaringian, virusul hepatitei B(HBV) ar fi legat de cancerul primitiv al ficatului, papilovirusul(HPV) are rol în apariția cancerului de col uterin. De asemenea ADN-ul ar avea rol în apariția unor cancere umane.
Medicamentele care prezintă un factor de risc pentru apariția cancerului sunt hormonii, imunosupresoarele, anticanceroasele și derivații arsenicali.
La pacienții care au fost tratati de cancer, doi factori de risc foarte importanți pentru apariția unei noi formațiuni tumorale primare sunt antecedentele personale de cancer (adică neoplasmul care s-a vindecat) și tratamentul pentru primul cancer (chimioterapie și radioterapie); este unul din motivele pentru care acești pacienți sunt evaluati periodic timp de multi ani dupa finalizarea tratamentului.
A treia componentă, asupra careia nu exista control, este \"șansa\". Trebuie înțeles ca orice transformare tumorală este consecința unor mutații genetice, adică unor modificări produse la nivelul materialului genetic (ADN). Este dificil de explicat, însă important este a se intelege faptul că aceste modificări se produc în mod relativ întâmplător. Acesta este unul din motivele pentru care persoane cu risc înalt de apariție a cancerului (ex. marii fumători și marii băutori) nu fac această boală. Totuși, șansa (\"probabilitatea \") de apariție a cancerului în rândul celor cu mulți factori de risc este mult mai mare decât la persoanele fără factori de risc (exemplu imaginar: din 100 mari fumători 10 fac cancer, pe când din 100 persoane care nu fumează numai 1 face cancer).

1.4 .Cancerul la sân, problemă de mare actualitate în oncologie.

Frecvența îmbolnăvirilor în cazul acestui tip de cancer, se menține la un nivel foarte ridicat, evoluția lui fiind gravă, mai ales în stadiile avansate. Cancerul de sân ocupă locul doi ca și frecvență la femei, după cancerul de col uterin. Se întâlnește foarte rar înainte de vârsta de 25 de ani, frecvența lui începând să crească după 30 de ani. S-a constatat că trei sferturi din cazurile de cancer mamar debutează după 50 de ani. Măsurile luate sunt eficiente dacă este descoperit în stadii precoce, dar de cele mai multe ori femeile cer ajutor în faza intermediară, sau chiar mai târziu în cea avansată.

1.4.1. Factorii de risc pentru cancerul mamar:
1.4.1.1.Factori endogeni
- înaintarea în vârstă ( maxime de frecvență la 45-49 și la 60-69);
- femei la care primul ciclu menstrual a fost înainte de 12 ani, sau menopauză târzie, după 55 de ani;
- lipsa alăptării;
- obezitatea apărută după menopauză;
- femeile care au avut în antecedente afecțiuni benigne ale sânului și stări precanceroase (hiperplazii, displazii, metaplazii, distrofii) ce pot duce la cancere invazive.
- cicatricile radiale (leziune de graniță).
- deficitele imune.
- tulburările endocrine (hipo- sau hipertiroidia și excesul estrogenic).

1.4.1.2.Factorii de mediu
- iradierea regiunii toracice (mai ales înainte de 30 de ani).
- dieta bogată în grăsimi, proteine și dulciuri rafinate alimentare, îmbogățit cu substante chimice provenite din tratamentele cu pesticide și hormonale la care sunt supuse produsele alimentare, deoarece excesul de grăsimi și adaoșii alimentari cunoscuți sub denumirea de E-uri, la femei duce la producerea unei cantități
însemnate de estrogeni.
- expunerea sânilor la radiații ultraviolete, mai ales la pacientele cu modificări de mastopatie.
- consumul de alcool.
- stresul- este atât un factor de risc cât și un factor de agravare.
- contraceptivele orale-considerate ca factor de risc când sunt administrate înainte de prima sarcină sau pe o perioadă mai mare de 10 ani.
- tratamentul hormonal substitutiv bazat pe asocierea de estrogeni si progestative la menopauză ar duce la o usoara crestere a riscului pentru cancerul de sân; expunerea organismului la estrogen pe o perioadă mai lungă ar fi unul din factorii de risc ;
- expunerea prelungita la unde electromagnetice;
- fumatul activ sau pasiv.

1.4.1.3.Factorii genetici:
- rudele de sange de gradul I (ex. fiicele bolnavelor de cancer la sân) au risc de 2 ori mai mare comparativ cu populația generală de a dezvolta cancer la sân.
- prezența „factorului mamar de creștere derivat” (mammary derived growth factor 1-MDGF1) - au fost identificate modificări celulare în cancerele mamare
- transmiterea ereditară - moștenire directă a defectelor genetice specifice (BRCA1), trasmitere modificată a unor gene (BRCA2), sindroame de agregare familială, predispoziție genetică dependentă de interacțiunile cu mediul - constau în prezența la membrii aceleiași familii a mai multor cancere de colon, gastrice și mamare.
Potrivit Colegiului American de Pediatrie (http://www.acpeds.org/know-your-abcs-the-abortion-breast-cancer-link) ar exista o legătură între avort și cancerul mamar. Explicația ar fi că daca o femeie are un avort înainte de 32 de saptămâni, lobulii și canalele sânilor au crescut și au fost expuși unui bombardament cu estrogen, dar nu au avut șansa să se maturizeze în lobuli protectori de tip 3 și 4. în acest caz, femeia rămâne cu mai mulți lobuli de tip 1 și 2 - adică mai multe locuri vulnerabile unde se poate forma cancerul.

1.5. Răspunsul emoțional la boală și moarte

Orice persoană confruntată cu diagnosticul de cancer reacționează într-un mod unic. Dar în urma unor cercetări cu privire la modul cum reacționează oamenii în fața diagnosticului de cancer, cum acceptă și se resemnează sau refuză ideea și luptă împotriva bolii s-au putut sistematiza anumite stadii ale reacțiilor emoționale. Astfel, studiul lui Kubler-Ros(1993) evidențiază cinci stadii de răspuns la boală:

a). Faza de negare

în timpul investigațiilor persoana este dominată de nesiguranță și anxietate pentru un eventual diagnostic negativ, precum și de speranța că acesta va fi infirmat și toate temerile vor dispărea. Dacă s-a dovedit o alarmă falsă, anxietatea se diminuează până la dispariție. Dacă există confirmarea unui diagnostic de cancer, pacientului îi e greu să accepte situația, prima reacție a lui fiind negarea. Dacă aceasta persistă multă vreme, pacientul poate refuza diagnosticul, ceea ce întârzie începerea unui tratament adecvat. De asemenea poate cere noi investigații, poate schimba medicul, clinica, laboratorul, în speranța că poate obține un alt rezultat, ceea ce duce tot la întârzieri în aplicarea tratamentului.

b). Furia și revolta este o fază în care boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă și nemeritată. Devine furios pe destin, pe familie, pe personalul medical și merge până acolo când poate să-și piardă și credința în Dumnezeu.

c).în cea de-a treia fază reacțiile pacientului se limitează la negociere, învoială, speranță că poate amâna deznodământul tragic. Pacientul începe să-și mobilizeze resursele pentru a face față situației, devine cooperant și începe să spere că se va recupera.

d).Faza depresivă
în situația în care evoluția bolii e negativă, internările repetate și intervențiile chirurgicale nu dau rezultatele așteptate, pacientul începe să simtă că devine o povară pentru familie și ajunge depresiv. Acum simte că nu mai are resurse să poată face față, sentimentele sale sunt de neputință și lipsă de speranță. Durerea cauzată de boală se suprapune peste cea cauzată de faptul că îi părăsește pe cei dragi, că nu și-a terminat toate priectele propuse, peste dorința de a descoperi că există ceva miraculos care să-i curme suferința.

e). în faza terminală apare acceptarea emoțională și cognitivă a bolii și a sfârșitului. Obosit fizic și psihic, individul începe să se resemneze și încet, încet, abandonează lupta. Acceptarea finalului îi poate aduce o anxietate de necunoscut, sau o dorință să se elibereze odată cu moartea.
Chiar și în această fază, pacientul simte nevoia de afecțiune, de înțelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Nu-și dorește să fie compătimit, sau să i se dea sfaturi.

1.5.1.Tulburări afective datorate cancerului

Tulburarea afectivă datorată cancerului are ca element esențial o perturbare persistentă și proeminentă a dispoziției datorată efectelor fiziologice directe a acestei probleme medicale însoțită de scăderea interesului și plăcerii pentru toate sau aproape toate acivitățile, ori o dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă.
Contrar tulburării depresive majore, tulburarea afectivă datorată cancerului pare a fi distribuită aproape în mod egal la cele două sexe. Apărută în situația în care persoana suferă de cancer, crește riscul la tentativă de suicid, pentru că se adaugă condițiilor cronice, incurabile și dureroase.
Tulburarea afectivă datorată cancerului, poate avea următoarele subtipuri:
- cu elemente depresive, dacă dispoziția dominantă este cea depresivă, dar nu sunt satisfăcute criteriile unui episod depresiv major;
- episod similar episodului depresiv major, dacă sunt satisfăcute criteriile unui episod depresiv major, mai puțin criteriul D, pentru că efectele se datorează unei condiții medicale;
- cu elemente maniacale dacă pacientul are dispoziția predominantă crescută, euforică sau iritabilă;
- mixtă, dacă sunt prezente atât simptome de manie, cât și de depresie, dar nici unele nu predomină.
Diagnosticul tulburării afective datorată cancerului se pune numai dacă în urma examenului somatic și probelor de laborator rezultă că aceasta este consecința fiziologică directă a problemei medicale, iar perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, sau nu survine în cursul unui delirum. Se ține cont și de faptul că simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii de funcționare.

1.5.2 Tulburări anxioase datorate cancerului
Tulburarea anxioasă datorată cancerului are ca element esențial anxietatea semnificativă clinic datorată efectelor fiziologice directe ale cancerului.
Simptomele depistate pot fi de anxietate generalizată, atacuri de panică, obsesii sau compulsii.
Se pune un astfel de diagnostic dacă din istoric, examenul somatic sau date de laborator, rezultă că perturbarea este o consecință fiziologică directă a cancerului, nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, simptomele anxioase nu survin numai în cursul unui delirium, și în plus, acestea cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii importante.

1.5.3. Alte tulburări datorate cancerului

1.5.3.1.Tulburarea de somn reprezintă o perturbare notabilă de somn care este suficient de severă pentru a fi tratată separat.
Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezultă faptul că aceasta este o consecință fiziologică directă a tulburării canceroase.
Această perturbare nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, nu survine în cursul unui delirum, nu are legătură cu respirația și cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de funcționare.

1.5.3.2.Disfuncția sexuală datorată cancerului are următoarele criterii de diagnostic: disfuncția sexuală este semnificativă clinic, duce la detresă sau dificultate interpersonală marcată și predomină în tabloul clinic; istoricul, examenul somatic sau datele de laborator dovedesc faptul că disfuncția sexuală este explicată integral de efectele fiziologice directe ale cancerului; perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală.

II. Partea practică

Cap. 2. RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

2.1 Prezentarea cazului
Informatii despre clienta.
C.A. are 50 de ani, gen F, studii superioare și locuiește singură în București, într-un apartament de 2 camere.
Este despărțită de 8 luni de soțul ei, care a părăsit-o în momentul în care “ avea cea mai mare nevoie de el”, întrucât fusese depistată cu cancer mamar.
M.N. a fost îndrumată către cabinetul psihologic de către medicul de familie, întrucât se simte epuizată, „a ajuns la limita puterilor și nu mai are forță să lupte cu boala”. A avut o tentativă de sinucidere, „pentru a scăpa de tot”, și „dacă n-a fost să fie”ar vrea să fie ajutată să scape de stările prelungite de tristețe, să poată dormi, să nu aibă „durerile groaznice de cap” care o epuizează și mai mult și o fac să-și piardă interesul pentru orice activitate, să nu se mai poată concentra.

Istoricul tulburării prezente

în urmă cu 8 luni a observat un tegument ușor înroșit și o retragere a mamelonului, căreia inițial nu i-a dat importanță, mai ales că în acea perioadă fusese și disponibilizată de la serviciu și era într-un conflict permanent cu soțul care-i reproșa că „nu și-a văzut de treabă” de aceea a dat-o afară. Acum două luni a trebuit să-și facă analize pentru noul loc de muncă, prilej cu care și-a făcut și alte investigații și a aflat diagnosticul. Acel moment a fost devastator pentru ea, a luat un pumn de pastile cu care a încercat să se sinucidă, dar a avut noroc cu sora ei, care a găsit-o inconștientă și a dus-o de urgență la spital.

Istoricul personal
Din istoricul personal rezultă ca a avut o copilărie lipsită de afecțiune din partea ambilor părinți, care erau interesați numai de carieră, o pedepseau pentru cea mai mică greșeală și-i reproșau că le strică imaginea. în casă erau tot timpul conflicte (între părinți, între părinți și bunici, între părinți și C.A..Simțea respingere din partea tatălui, care nu-și dorise al doilea copil, pentru că „ îi încurca viața”și nu putea să învețe pentru doctorat.Anii de școală au fost un calvar pentru ea, pentru că i se cereau rezultate maxime în condițiile în care nu era ajutată și nu-i explica nimeni dacă nu înțelegea ceva.
Când era în liceu și-a pierdut ambii bunici într-un accident. A încercat ani de zile să se apropie de mamă, dar aceasta nu a putut prezenta un refugiu emoțional pentru ea, pentru că ea însăși era dezorientată, neînțeleasă, fără afecțiune din partea soțului, cu care nu comunica de ani de zile.
în 2002 mama moare, răpusă de un cancer la sân nedepistat la vreme, iar tatăl începe să se învinovățescă de relele tratamente pe care i le aplicase de-a lungul timpului, considerând că dacă relația dintre ei ar fi fost bună, ar fi putut-o salva. Este diagnosticat cu depresie, iar mai târziu în 2008, cu demență senilă gradul IV.

Istoric medical

La analizele făcute în urmă cu două luni, i-a fost depistat un nodul tumoral mamar de consistență dură, nedureros, în cadranul supero-intern, la nivelul glandei mamare stângi, după ce inițial observase o înroșire a tegumentului.
Prin mamografie bilaterala, ecografia mamara și examen histopatologic a fost confirmat diagnosticul de cancer.
Nu are alte probleme medicale.

Istoric psihiatric

în urma tentativei de sinucidere, a primit tratament psihiatric, dar a refuzat să-l ia, fiind convinsă că mama ei fiind depresivă mulți ani, devenise dependentă de medicamente. A luat din proprie inițiativă calmante de la plafar.

Antecedente heredo-colaterale

Mama a suferit de depresie mulți ani, iar în 2002 moare de cancer mamar, depistat foarte târziu.
Åži tatăl a fost depresiv, multă vreme după moartea mamei.

2.2. Obiectivul Psihodiagnosticului și Evaluării:
• Psihodiagnosticul și Evaluarea are ca scop: identificarea stărilor psihologice de sănătate și/sau boală și a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză și/sau de sanogeneză cu relevanță pentru o persoană ce suferă de cancer mamar.

2.3.Evaluarea psihologica s-a realizat prin intermediul metodelor:
- Metoda interviului(SCID-I -Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM);
- Metoda Observației;
- Metoda testelor: (BDI II- Inventarul de depresie Beck, Scala de anxietate Hamilton-SAH; Testele: Interferență cognitivă, Inhibiție Cognitivă și Chestionarul de personalitate ZKPQ( Platforma CAS++); Mecanisme de apărare Falikovski;

Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):


•Nivel Subiectiv/Emoțional (inclusiv Satisfacția/Calitatea vieții)
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Stări anxios-depresive: BDI II- Inventarul de depresie Beck

Anxietate Hamilton-SAH

• Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Atentia, concentrarea, memoria,gândirea;atitudini și convingeri;
Teste aplicate : Interferenta cognitiva ( Platforma CAS); Inhibiție Cognitivă (Platforma CAS); Scala de atitudini și convingeri II (ABS-II) (CAS++)

Observația
SCID-I (Interviul clinic structurat -axa I)


• Nivel comportamental

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Mimică și gestică
S-au folosit:Interviul clinic
Observatia


• Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Nu se aplică


• Nivel de personalitate și Mecanisme Defensive/Adaptare
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Personalitate: Chestionarul de personalitate ZKPQ
Mecanisme de apărare și de coping:Mecanisme de apărare Falikovski


• Nivel de relaționare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau interviuri)
Calitatea relatiilor interpersonale: Interviul clinic

2.4.Concluzii în urma evaluării(Sumarizarea informațiilor în termeni psihologici):
în urma Psihodiagnosticului și Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice:

● BDI II- Inventarul de depresie Beck, prin scorul total ridicat(scor brut 39) indică o persoană cu o tulburare depresivă severă, care a suferit o traumă datorită problemei medicale, cu o indispoziție generalizată [toate lucrurile ce-i plăceau altădată nu-i mai aduc acum nici-o bucurie(item 4), nu mai are energie pentru nimic(item 15), prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor pe care le făcea înainte(item 20), neinteresată deloc de sex(item 21)]. Nu are capacitate de prefigurare a potențialelor realizări benefice. Este dominată de sentimentul de tristețe(item1) și are un sentiment de vinovăție în cea mai mare parte a timpului(item 5), fapt pentru care se critică (item 8) și plânge(item 10)pentru toate defectele și greșelile, pentru orice lucru mărunt. Dificultățile pe plan profesional datorate scăderii capacității decizionale(item 13), oboselii, pentru că doarme mai puțin ca de obicei(item 16), dificultăților de concentrare(item 19), îi crează un accentuat sentiment de inferioritate și eșec, o percepție deformată asupra propriei persoane și a capacității acesteia. Acest lucru duce la pierderea interesului pentru oameni și activități(item 12), o detrmină să aibă nu numai expectanțe negative cu privire la propria persoană, dar și față de experiențele și viitorul ei.

● Scala de anxietate Hamilton-SAH evidențiază o persoană ce prezintă o anxietate ridicată atăt la nivel global (scor 48), cât și la nivel cognitiv(scor 24) și somatic(scor 24).
Analizând rezultatele obținute pe fiecare scală sesizăm o dispoziție anxioasă severă la nivelul descriptorilor îngrijorare și pesimism(item 1);
- tensiune nervoasă evidențiată de nivelul ridicat al descriptorilor fatigabilitate și neliniște(item 2);
- dispoziție depresivă dezadaptativă la nivelul descriptorilor: pierderea interesului, anhedonie și depresie(item 6);
- persoana prezintă simptome severe de teamă de a nu fi singură acasă, dar și de aglomerație, probabil din cauza unor simptome somatice severe cum ar fi durerile musculare(item 7), senzației de slăbiciune(item 8), tahicardia și palpitațiile(item 9), unele simptome respiratorii(item 10-presiune sau constricție toracică);
- tulburările hipnice, evidențiate prin simptomele severe dificultăți de adormire și somn nesatisfăcător și senzația de oboseală la trezire(item 4)corelează cu tulburarea prosexică și mnezică din itemul 5;
- simptome severe sunt și la nivel gastrointestinal(item 11) unde are senzație de plin, fapt ce-i diminuează pofta de mâncare ce duce la pierderea în greutate(item 14);
- comportamentul pe timpul interviului, asociat dispoziției anxioase a fost evidențiat printr-o ținută încordată, ce s-ar putea explica și prin severitatea celorlalte simptome, ce-i crează disconfort și nu-i permit să se relaxeze.

● Testele: Interferență cognitivă; Inhibiție Cognitivă și memorie de scurtă durată (Platforma CASS ++)au indicat dificultăți de atenție și concentrare prin nivelul obținut(2. Slab) ;
● Scala de atitudini și convingeri II(ABSII), cu un scor brut mare(143) indică o persoană cu credințe iraționale, toleranță scăzută la frustrare, autodepreciere, cu o gândire catastrofică, predispusă spre patologie, datorită paternurilor de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalți și viață.

● Chestionarul de personalitate ZKPQ- a indicat o persoană anxioasă, lipsită de energie, care își face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-și manifestă fățiș supărarea, nu are forță să ceară să-i fie respectate părerile și drepturile. Sensibilă, atât la critică, cât și ca structură, nu are încredere în propriile forțe, are o dificultate de a lua decizii, pentru că se teme de posibilele complicații ce ar putea să apară. Orice schimbare o tulbură, orice experiență nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu și-l permite, nu este capabilă să-și asume riscuri, fapt care o face să reziste oricăror impulsuri de moment.
Pentru că a fost dezamăgită de cei dragi, preferă singurătatea și activitățile solitare, nu-i place să se afle în societate, pentru că îi este greu să interacționeze cu ceilalți. Cu toate acestea, simte că izolarea socială o apasă, devine insuportabilă și suferă după vremurile când era o persoană importantă pentru grup.

● Mecanisme de apărare Falikovski (Inventarul de tendințe defensive).
Cu ajutorul acestui chestionar am analizat maniera în care persoana aflată în suferință face apel la diverse mecanisme de apărare pentru a reuși să-și stăpânească tensunea indusă de stresul provocat de problema medicală.
Prin scorul final obținut (39:22=1,7 ≈ 2), se indică faptul că persoana este rareori în defensivă, ce s- ar putea explica prin ceea ce susține clienta că nu mai are putere, energie să lupte cu boala și că este pe punctul de a ceda psihic.
Analizând punctajele corespunzătoare fiecărui mecanism, constatăm că persoana utilizează aproape în permanență ca mecanism de apărare negarea, ceea ce dovedește faptul că deși s-a confirmat diagnosticul, pacientei îi e greu să accepte situația și speră în soluții minune care s-o ajute să rezolve problema ivită.
Prin negare, își manifestă refuzul de a-si recunoaste paternitatea gandurilor, dorintelor, sentimentelor, precum și refuzul unei interpretari exacte în ceea ce o privește.
Uneori folosește ca mecanism de apărare reprimarea, probabil pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace și pe care dorește să le alunge din conștiință.
Tot pentru echilibrarea emoțiilor, când mintea îi este bombardată de gânduri negative, apelează uneori la raționalizare, încercând să-și justifice logic, dar artificial, adevaratele motive,( irationale si inconstiente) ale unora dintre judecatile sale, dintre conduitele si sentimentele sale, pentru a scăpa de anxietate.
Rareori apelează la un alt mecanism de apărare, regresia prin care revine mai mult sau mai putin organizat si tranzitoriu la moduri de expresie anterioare gandirii , la conduitele sau relatiile obiectuale in fata unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un exces de angoasă sau de frustare.
Celelalte mecanisme de apărare (proiecția, formarea reacției, deplasarea, identificarea, fantazarea și sublimarea), la care s-au obținut scoruri =1, nu sunt utilizate aproape niciodată.
SCID-I (Interviul clinic structurat -axa I) indică o tulburare afectivă persistentă și proeminentă datorată unei condiții medicale- cancerul mamar caracterizată printr-o dispoziție depresivă, diminuare marcată a interesului sau plăcerii în aproape toate activitățile. Din istoricul tulburării, examenul somatic și datele de laborator rezultă că tulburarea este consecința fizică directă a unei condiții medicale (cancer la sân), nefiind mai bine explicată de altă tulburare mentală și nu apare în cursul unui delirium. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii importante de funcționare.
Metoda observației, ca metodă descriptivă de culegere a datelor care presupune accesul direct la obiectul cercetat(pe care am utilizat-o în combinație cu celelalte două tehnici de cercetare), mi-a permis surprinderea unor detalii care m-au ajutat la stabilirea psihodiagnosticului.
Observația mi-a permis să identific trăsături faciale depresive, uneori privire fixă, în gol, sobră, lipsită de stralucire, ațintită în jos, sprâncene și frunte încruntată, buze strânse cu comisuri căzute. Are gesturi lente, rare, de mică amplitudine; poziție garbovită, prabușirea posturii, limbaj stins.

2.5 .Profil psihologic

Din testele aplicate, observație și interviu, a rezultat faptul că problema medicală a avut o influență decisivă asupra psihicului, alterându-i tiparul de personalitate. Åžocul emoțional i-a produs o adevărată traumă sufletească, astfel că s-au produs modificări majore în comportament și personalitate.Astfel că, datorită perturbării dispoziției, tabloul clinic este dominat de:
- o tulburare depresivă severă(Beck, scor 39; ÅžAH, item 6)), cu o indispoziție generalizată. Astfel, toate lucrurile care-i plăceau altădată nu-i mai aduc bucurie(Beck, item 4) și nu mai prezintă nici un interes pentru ea(ÅžAH, item 6). Simte că nu mai are energie pentru nimic(Beck-item 15; ZKPQ), este prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor... (Beck, item 20), nu mai este interesată deloc de sex (Beck,item 21), se simte dominată de sentimente de tristețe, culpabilizare, neputință și eșec. Dispoziția depresivă se identifică și prin trăsăturile faciale depresive, privirea fixa, în gol, sobra, lipsita de stralucire, uneori ațintită în jos, sprâncenele și fruntea încruntată, buzele strânse cu comisuri căzute. La interviu s-a observat că are gesturi lente, rare, de mica amplitudine, adoptă o poziție gârbovită, cu prăbușirea posturii, limbaj stins, uneori greu identificabil.
- Neuroticism - anxietate. Subiectul prezintă anxietate ridicată atât la nivel global(ÅžAH, scor 48)cât și la nivel cognitiv (scor24 -ÅžAH,) și somatic(scor 24-ÅžAH)
își face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-și manifestă fățiș supărarea, nu are forță să ceară să-i fie respectate părerile și drepturile(ZKPQ scala Neuroticism-anxietate).
- Subiectul este o persoană tensionată, tensiunea fiind evidențiată atât la nivelul descriptorilor fatigabilitate și neliniște (ÅžAH, item 2)cât și la nivelul scalei de neuroticism-anxietate din ZKPQ. Pentru a-și stăpâni tensiunea, își manifestă refuzul de a-și recunoaște paternitatea gândurilor, dorințelor, sentimentelor, precum și refuzul unei interpretări exacte în ceea ce o privește recurgând aproape în permanență la un mecanism de apărare(negarea). Folosește uneori și reprimarea, pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace și pe care dorește să le alunge din conștiință, raționalizarea, când încearcă să justifice adevăratele motive ale unora din judecățile sale, sau regresia prin care revine la conduitele sau relațiile obiectuale în fața unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un exces de angoasă și frustrare.
- Subiectul are o capacitate decizională scăzută(Beck, item 13) pentru că doarme mai puțin ca de obicei(Beck, item 16), are dificultăți severe de adormire, somn nesatisfăcător și senzație de oboseală la trezire (ÅžAH, item 4) are dificultăți de memorie, concentrare și atenție evidențiate atât prin interviu cât și prin testele folosite(Beck, itemii 5 și 19; Interferență cognitivă; Inhibiție cognitivă) și dezvoltă reacții emoționale negative, blocante/dezadaptative, ca stări depresive, anxietatea, sentimente de culpă(test Atitudini și convingeri). Teama de a nu lua decizii proaste, de a-și asuma riscuri, o determină să aibă expectanțe negative față de experiențele și viitorul ei, implicit față de propria-i persoană.
- Subiectul prezintă sensibilitate, emotivitate, și o înclinație spre emoții negative, datorită gândirii iraționale și catastrofice(ABSII). Plânge ușor(Beck, item 10), are o senzație de slăbiciune(ÅžAH, item 8), tahicardie și palpitații(ÅžAH item 9) o percepție deformată asupra propriei persoane și capacității acesteia(ABSII), prezintă simptome severe de teamă de a nu sta singură acasă, dar și de aglomerație, toleranță scăzută la frustrare. Sensibilă atât la critică , cât și ca structură, orice schimbare o tulbură, orice experiență nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu și-l poate permite.
- atitudini și convingeri iraționale. Subiectul are tendința de a face evaluări absolutiste și rigide ale evenimentelor percepute (paternurile de gândire absolutistă sunt vis a vis de sine, ceilalți și viață), are credințe iraționale, toleranță scăzută la frustrare, autodepreciere, gândire catastrofică
- Sociabilitate- Subiectul nu este sociabil, preferă singurătatea și activitățile solitare, pentru că îi e greu să interacționeze cu ceilalți, în care nu are încredere, pentru că i-au adus numai dezamăgiri. S-ar putea explica și prin faptul că nu-i place să vorbească despre boală (menționează acest lucru la interviu), precum și datorită simptomelor respiratorii(ÅžAH, item 10), tahicardiei și palpitațiilor(ÅžAH, item 9) precum și simptomelor severe la nivel gastrointestinal(ÅžAH, item 11) din cauza cărora nu poate mânca orice.
Cu toate acestea, simte că izolarea o apasă devine insuportabilă și suferă după vremurile când era o persoană importantă în grup.
- Impulsivitate- Subiectul nu acționează impulsiv, are o oarecare lentoare în manifestări (ZKPQ-scala Căutare impulsivă de senzații), care s-ar putea datora dificultăților de atenție și concentrare, senzației de teamă și oboseala permanentă datorată tulburărilor de dispoziție.
- Activitate -redusă , datorită lipsei de energie, dar și lipsei de încredere în forțele proprii.

2.6. Psihodiagnostic

Axa I- Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale(cancer mamar) însoțită de trăiri anxioase.
Factori declanșatori: stresul provocat de confirmarea cancerului de sân
Factori predispozanți: Nucleul de credințe iraționale, paternurile de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalți și viață. Factori de menținere: lipsa unui suport emoțional.
Axa II- nici un diagnostic
Axa III- condiția medicală datorată cancerului de sân.
Axa IV- Probleme psihosociale și de mediu :
- lipsa unui suport primar: ambii părinți decedați; nu are copii; singura soră locuiește la Londra dar nu și-au vorbit de anii de zile, din cauza unei moșteniri de familie.
-probleme în legătură cu mediul social: lipsa unui suport social
- alte probleme sociale și de mediu: procesul cu fostul soț.
Axa V- Evaluarea globală a funcționării: GAF=50(deteriorare severă în funcționarea socială și profesională).

2.7. Recomandări

în urma diagnosticului, s-au făcut următoarele recomandari:
1. stabilirea medicatiei antidepresive de către medicul psihiatru;
2. intervenție psihologica având drept obiective :
- înțelegerea și acceptarea diagnosticului primit;
- înțelegerea implicațiilor diagnosticului asupra organismului și a calității vieții pacientei.
- ajutarea clientei să gestioneze cât mai bine toată perioada de tratament și recuperare, prezentându-i și ajutând-o să se folosească de toate resursele pe care le are la îndemână.
- asistarea pacientei în incercarea de a crește frecvența și calitatea activităților plăcute ;
- modificarea stilului de gândire depresiv ; ameliorarea trăirilor afective, comportamentale și motivația printr-o găndire adaptativă.

Niculina Ciupercă, psiholog clinician specialist,
Consilier psihologic specialist familie- cuplu


Bibliografie
1.American Psychiatric Association (2000), Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale - DSM - IV, Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București
2.Tudose F., Tudose Cătălina, Dobranici Letiția (2011), Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, București
3.Tudose F. (2000), O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica, București
4.Iamandescu I.B. (1995), Manual de psihologie medicală, Editura Infomedica, București
5.Tănăsescu I.A., Stresul psihic, Tehnici de reglare a conduitei și de prevenire a tulburărilor de adaptare, Editura Argument, București, 2008
6.Tănăsescu I.A., Note de curs
7. http://www.iob.ro/ Institutul Oncologic Al. Trestioreanu
8.Universitatea Babeș Boliay-Elemente de Psiho-oncologie
9. Ionescu Åžerban, Jacquet M.,Lhote Claude, Mecanismele de apărare. Teorie și aspecte clinice, Polirom, 2002