Realitatea despre HELICOBACTER PYLORI
Infectia cu HP se produce prin consumul de alimente sau apa contaminate si prin contact, de la om la om ( prin respiratie, prin sarut, prin folosirea aceleiasi toalete, prin absenta unor masuri de igiena esentiale cum ar fi spalatul pe maini ). Peste 50% din populatia generala a globului este contaminata cu HP, existand variatii zonale, care depind de nivelul de dezvoltare economico-sociala, cu nivele diferite de educatie sanitara. In USA numai 30% din populatie prezinta infectie HP, aceasta avand tendinta la scadere datorita masurilor de educatie sanitara si igiena la nivelul populatiei, precum si a tratamentului indicat. In tarile sarace se poate ajunge la o infestare de 90% a populatiei. Pentru România nu există date statistice privind incidența și prevalența infecției cu HP, în acest sens neefectuându-se un screening multicentric.
Unul din sase pacienti cu infectie cu HP pot dezvolta ulcere la duoden sau stomac. Studiile au aratat ca la nivelul stomacului, HP este responsabila de 7 cazuri de ulcer din 10, iar la nivelul duodenului, de 9 cazuri din 10. HP este present la 90% dintre pacientii suferinzi de ulcer indifferent de localizare.
Infectia cu HP este asociata cu cancerul gastric si cu o forma rara de neoplazie gastrica ( limfom MALT ). Din totalitatea persoanelor infectate, doar 1-3% vor dezvolta ulterior cancer, dar in prezent, cercetatorii estimeaza ca HP este responsabila de cazurile de cancer gastric intr-o proportie de 60-90%. Riscul crescut de cancer, HP fiind considerat de OMS ca factor carcinogen de gradul 1.
HP este asociat si cu nivele crescute de Hemoglobina A1c ( hemoglobina glicozilata ), diabetul zaharat, diferite infectii. purpura trombocitopenica idiopatica, precum și în carcinomul hepatic, genomul HP fiind descoperit în ficatul unor pacienți care sufereau de ciroză și tumori hepatice, HP acționand probabil ca un cofactor în prezența unor condiții defavorabile.
Simptomatologia infectiei cu HP variaza de la inexistenta la sindrom dispeptic ( disconfort abdominal, dureri abdominale, greata, arsuri, regurgitatii, senzatie de plenitudine dupa mese), pana la simptomatologie franc sugestiva de ulcer gastric sau duodenal cu sau fara complicatii.
Terapia antibiotică are un efect hotărâtor asupra scăderii costurilor determinate de boala ulceroasa. Studiile au arătat că vindecarea unui ulcer cu antibiotice durează mai puțin și costă mai puțin de o zecime din cel al tratamentului simptomatic al ulcerului pe parcursul întregii vieți.
Astfel, infectia HP este o problema de sanatate publica, medicul de familie avand rol de gate-keeper; screeningul populațional se realizeaz̆ cel mai bine utilizând mijloace noninvazive, accesibile medicului de familie; din punct de vedere economic cea mai rentabilă abordare este în asistența primară.
Nu toți pacienții cu sindrom dispeptic necesită investigatii invasive ( endoscopie digestive superioara ).
Este evident că modul de abordare al acestei probleme de sănătate publică trebuie schimbat, rolul medicului de familie fiind fundamental, inclusiv în modificarea mentalității și influențarea opțiunii diagnosticului corect și tratamentului curativ complet si corect.
Daca tipul pacientului tanar ( sub 45 ani ), fara antecedente familiale de cancer gastric, care nu provine dintr-un grup populational cu incidenta crescuta al infectiei HP, cu sindrom dispeptic fara semne de alarma ( scadere ponderala, disfagie, hemoragie digestive, anemie, sindrom de malabsorbtie, tumora palpabila ) poate intra pe deplin in atentia medicului de familie in vederea screeningului si in cazul de pozitivare al terapiei antiHP, pacientii peste 45 ani cu simptomatologie grava trebuie sa se adreseze fie direct, fie retrimisi medicului specialist. De asemenea, cei care nu raspund terapiei initiate de medical de familie, vor fi monitorizati in continuare de catre medical specialist gastroenterolog.
Principii pentru testarea HP
Testarea în scop diagnostic a infecției cu HP se face doar dacă se intenționează inițierea unui tratament.
Exista doua categorii de metode diagnostice ale infectiei:

1. invazive: prin endoscopie digestiva superioara sunt prelevate mici portiuni de la nivelul mucoasei stomacului sau duodenului (biopsie). Determinarea HP in fragmentl prelevat se face printr-un test rapid la ureaza. Detectia microorganismului in materialul bioptic se poate face prin examen microscopic, cultura sau prin testul ureazei (prezenta acestei enzime este un indicator al infectiei cu H. pylori);

2. non-invazive: determinarea serologica a AcHP, testul respirator cu uree ( greu accesibil cu multiple contraindicatii ), determinare saalivara ( rar folosit ) si depistarea antigenului H.pylori in materiile fecale.

Nu există dovezi că eradicarea HP va elimina simptomele dispepsiei neulceroase.
Infectia HP fiind considerat ca și carcinogen de grup 1, este dificil pentru practician să se abțină la a iniția tratamentul la orice individ pozitiv HP și aceasta în ciuda lipsei generale de dovezi de beneficii medicale ale tratamentului efectuat la majoritatea infectaților.
Din aceste motive se recomandă ca testarea pentru HP să nu se facă de rutină, decât la anumite categorii de pacienți bine definite: cei cu boala ulceroasă activă, istoric documentat de ulcer peptic, limfom gastric MALT, sau la pacienții cu tratament de lungă durată cu inhibitori de pompă protonică pentru boală de reflux gastroesofagian, sau la pacienții care au istoric familial de adenocarcinom gastric.
Totuși, oricărei persoane depistate pozitiv trebuie să i se ofere alternativa unui tratament, după discutarea beneficiilor și riscurilor acestuia.
Este dificil să se refuze testarea oricărei persoane care o dorește, iar în caz de depistare trebuie să i se ofere alternativa tratamentului, din nou după informare asupra riscurilor și beneficiilor.
Tendința de testare a pacienților cu dispepsie este în creștere mai ales în asistența primară, deși lipsesc dovezile că infecția cu HP este cauza simptomelor, iar tratamentul infecției nu duce în mod necesar la dispariția acestora.
Pacienții trebuie consiliați că testarea nu dovedește că HP este explicația pentru simptome, iar tratamentul nu va duce în mod necesar la dispariția lor.
Se va explica pacienților că tratamentul are riscuri potențiale, inclusiv suprainfectarea cu Clostridium difficile, sau efecte adverse, ca tulburări ale gustului și diareea, precum și accentuarea simptomelor de reflux gastroesofagian la unii pacienți, cu dezvoltarea ulterioară a esofagitei erozive.
Testarea poate fi utilizată pentru triajul pacienților în vederea efectuării endoscopiei.
Testarea de rutină posttratament este recomandată doar pacienților cu istoric de ulcer complicat, limfom MALT, cancer gastric in situ, sau pacienților cu simptome recurente.
Obișnuit, dovedirea eradicării nu este necesara. Deși nu a fost încă stabilit dacă testarea posttratament este necesară sau cost-efectivă, mulți practicieni simt că o confirmare a eradicării este dezirabilă și de aceea se recomandă, dacă este disponibilă, o metodă fiabilă, neinvazivă și ieftină de testare.
Rolul endoscopiei cu biopsie, histologiei, testului serologic și testului cu urează, nu poate fi diminuat de alte metode de testare.
Testarea serologica, antiHP IgG, nu este utila decat in corelatie cu simptomele clinice si cu celelalte explorari de laborator efectuate la pacientul examinat.
Un rezultat pozitiv indica fie o infectie curenta, fie o infectie in antecedente; din acest motiv testul serologic nu prezinta acuratete diagnostica la persoanele care au avut deja infectie. De asemenea testul nu poate fi folosit pentru controlul eficientei tratamentului, deoarece anticorpii pot persista pana la 3 ani, dupa o infectie.
Pacientii cu infectie acuta in stadiu precoce pot sa nu prezinte nivele detectabile de anticorpi Ig G.
Nu exista nici o corelatie intre titrul anticorpilor IgG si severitatea gastritei induse de Helicobacter pylori.
La pacientii imunodeprimati rezultatele trebuie interpretate cu prudenta.
Detectia antigenului HP in materiile fecale reprezinta alternativa la testul respirator cu uree ( greu accesibil ), cu o sensibilitate de 89-88% si specificitate de peste 90%. Acest test este usor de efectuat la copii de orice varsta si poate deveni metoda noninvaziva de electie pentru acest grup de pacienti.
Un test al antigenului din scaun negativ nu exclude prezenta infectiei cu HP. Acest test este recomandat postterapie de eradicare, deoarece Ac anti HP pot ramane pozitivi ani de zile.
Pacientii cu simptome de alarma, ca anemie, hemoragie gastrointestinala, pierdere in greutate, ca si pacientii in varsta de peste 45 ani, trebuie supusi endoscopiei pentru diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori, care se coroboreaza in timpul examinarii cu aspectul lezional.
In aceste cazuri, testul de prima alegere este un test la ureaza pe un specimen de biopsie antrala, cu sensibilitate de 79-100% si specificitate de 92-100%.
Cultura Helicobacter pylori cu efectuarea antibiogramei nu se face de rutina pentru diagnosticul initial al infectiei cu Helicobacter pylori , dar se recomanda dupa esecul terapiei.
Referinte:
1. Calam J. Infecția cu Helicobacter Pylori. Medical Update, 1998;2:84. 2. Competența medicului de familie și a medicului specialist gastroenterolog în tratamentul infecției cu Helico-
bacter Pylori. Volum de rezumate, Tg. Mureș, 1998. 3. Pellicano R, Ménard A, Rizzetto M, Mégraud F. Lancet. Infect Dis. 2008;8(4):254-60 4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current European concepts in the management of Helico-
bacter Pylori infection - the Maastricht consensus report. The European Helicobacter Pylori Study Group
(EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:1-2. 5. van de Wouw BA, de Boer WA, Jans AR, Staals AP, Roymans RT. Serodiagnosis of Helicobacter Pylori
infection: an evaluation of a commercially avaible ELISA-IgG. Neth J Med 1995;47(6):272-277. 6. Trimble I, Testarea H. Pylori în asistența primară este o măsură cost-eficace?,. Medical Update, 1998; I
(3):156. 7. Matyasiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F. Helicobacter Pylori infection in Eastern Europe: seroprevalen-
ce in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol 1996;91(12):2513-2515. 8. Patel P, Khulusi S, Mendall MA, Lloyd R, Jazrawi R. Prospective screening of dyspeptic patients by Helico-
bacter Pylori serology. Lancet 1995;346(8986):1315-8 1995. 9. Raymond J, Kalach N, Bergeret M, Barbet JP, Benhamou PH. Evaluation of a serological test for diagnosis
of Helicobacter Pylori infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15(5):415-7. 10. Burette A. How (who?) and when to test or retest for H. Pylori. Acte Gastroenterol Belg 1998;61(3):336-43. 11. British Society of Gastroenterology. Dyspepsia management guidelines. London: BSG Guidelines in Gas-
troenterology 1996. 12. The European Helicobacter Study Gropup. Current European concepts consensus report. Gut 1997;41:8-13. 13. Dawes G. Medicina bazată pe dovezi - de ce și în ce mod. România Update, 1997;III(1):7. 14. Lancaster T. Ce este medicina bazată pe dovezi? România Update 1997;III(1):6. 15. Howden C, Hunt R, for and on behalf of the Ad Hoc Comitee on Practice Parameters of the American
College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection.
1998;12(93):2330-2338. 16. http://www.hpylori.com.au/
Dr. Georgia-Alexandra Baltog
Medic primar medicina interna / gastroenterologie - Competenta endoscopie digestiva diagnostica / curs endoscopie digestiva interventionala si terapeutica
Competenta ecografie generala
Doctor in stiinte medicale.