ASPECTE BIO-PSIHO-SOCIALE
îN KINETOTERAPIA CARDIOVASCULARÄ‚
AUTORI:
Nicolae Popescu1, Iuliana-Diana Popescu2, Grigore-Alexandru Popescu3
1. Universitatea din Craiova,Centrul Universitar Drobeta Turnu-Severin, Facultatea de Educație Fizică si Sport
2. Spitalul Clinic de Urgență Judetean Timisoara, Neurologie
3. Spitalul Clinic de Urgentă Municipal Timisoara, Chirurgie

Rezumat:
Bolile cardiovasculare reprezintă la ora actuală prima cauză de mortalitate la ambele sexe, existând o preocupare la nivel internațional pentru această problemă. Multitudinea factorilor de risc, în special cei psihosociali, incriminați în patologia cardiovasculară, impun o abordare psihosomatică pe cele trei nivele profilactice, primar, secundar și terțiar. Abordarea în plan fizic și psihic a pacienților cardiovasculari, impune participarea unei echipe de îngrijiri multidisciplinare alcătuită din medic cardiolog, psiholog, kinetoterapeut .

Cuvinte cheie: bio-psiho-social, multidisciplinaritate, kinetoterapie, psihocardiologie

Motivarea abordării psihosomatice
De la Hipocrat, considerat un adevărat părinte atât al medicinii psihosomatice (unitatea psyche-soma) cât și al kinetologiei medicale, până în zilele noastre, observațiile clinice au reușit să aducă în centrul dezbaterilor medicale o serie de factori de ordin psihologic și kinetic, ce participă, direct sau indirect, la debutul bolii, evoluția sa, dar chiar și la vindecarea ei.
Hipocrat este primul care sesizează relațiile mișcare - mușchi, imobilizare - atrofie musculară, precum și valoarea exercițiului fizic pentru refacerea forței musculare; el vede în kinetoterapie cel mai bun remediu pentru bolile mintale.
Totuși, fondatorul kinetologiei este considerat a fi Aristotel (filozof), care privea mișcarea umană ca pe o interacțiune între mușchi și forțele externe ale mediului.
Psihosomatica este o concepție integralistă (holistică) a medicinii, prin aceea că ia în considerare nu numai factorii fizico - chimici și biologici ce intervin în etiologia bolii (modelul biopsihosocial al lui Engel), ci și pe cei psihologici. Psihosomatica studiază în mod prioritar mecanismele psiho - fiziopatologice prin care excitația psihică este convertită într-o activitate somatică; adică de la modificări de tonus muscular sau de vasomotricitate cutanată și până la perturbarea activității viscerale. Mai puțin se vorbește despre tulburările somato - psihice care închid un cerc vicios cu tulburările psiho - somatice, dar prezența lor este reflectată în mod pregnant în deprecierea calității vieții omului bolnav și în relația acestuia cu echipa de îngrijire.
Abordarea psihosomatică a bolnavului, după modelul biopsihosocial, presupune o muncă într-o echipă multidisciplinară alcătuită din medic, psiholog și kinetoterapeut (dacă nu este posibilă prezența celor trei, atunci medicul și kinetoterapeutul este necesar să posede cunoștințe de psihologie medicală), deoarece bolnavul nu este un simplu obiect care necesită reparații, el reacționează în mod inevitabil și în plan psihologic, în aria sa ecologic - existențială, în universul său.
în cadrul acestei abordări se pot diferenția două categorii de probleme:
- impactul factorilor psihosociali asupra sănătății individului (în virtutea unor particularități psiho-fiziologice) și capacitatea lor de a genera fenomene patologice;
- rezonanța organică (neurologică) și psihologică față de tulburările din cadrul bolilor somatice, inclusiv față de situația(statutul) de bolnav, ambele tipuri de rezonanță constituind reculul somato-psihic al patologiei de organ.
în bolile cardiovasculare, participarea factorului psihogen la constituirea și modularea evoluției lor - în raport cu ceilalți factori etiopatogenici - este inegală, pe primul plan situându-se hipertensiunea arterială și cardiopatia ischemică, ca boli eminamente psihosomatice de largă răspândire, alături de tahicardia paroxistică supraventriculară, hipotensiunea arterială, boala Raynaud, astenia neurocirculatorie și alte sindroame psihosomatice cardiovasculare mai rar întâlnite, precum sindromul hiperkinetic cardiac primitiv.
în prezent se poate afirma că în orice boală există o componentă psihosomatică, eticheta de boală psihosomatică continuând să fie aplicată doar acelor boli sau sindroame în care ponderea etiologică a factorului psihogen este importantă și, uneori, decisivă (precipitarea unui infarct miocardic), ea fiind apreciată și instituționalizată ca factor de risc pentru boala respectivă.
Kinetoterapia, ca specialitate cu aplicații prioritare în medicină, este capabilă să asigure recuperarea bio - psiho - socială a ființei umane afectată de o boală cardiovasculară. Elementul specific morfofiziologic al kinetoterapiei, unitatea mio-artro-kinetică, este interconectată cu sistemul nervos ce asigură viața de relație a organismului, dar și cu toate aparatele și sistemele.
După cum a fost menționat mai sus faptul că elementul psihogen poate fi considerat un factor de risc sau chiar determinant în producerea unor boli, tot așa, în recuperarea, în special a bolilor cardiovasculare, trebuie să ne gândim să influențăm și să încărcăm psihicul uman, cu energie pozitivă prin tehnicile și mijloacele fizicale, combinate cu unele terapii complementare cum ar fi muzicoterapia.
în acest sens, trebuie cunoscute și aplicate cele mai noi teorii despre modul cum funcționează psihicul uman în corelație cu mediul său intern și extern, cu universul său. Astăzi, se vorbește tot mai mult despre fizica cuantică, psihologia transpersonală, conștiință cosmică. Astfel, rezonanța psihică (intuită de Odobleja în 1938), este o vibrație transpersonală de energie, care se explică prin psihosinergie extinsă (I. Mânzat ), 2008. în planul practicii fizicale, studierea acestor aspecte ar putea să ajute la formularea unor obiective structurate pe categorii, după cum urmează:
• prima categorie de obiective vizează analiza unor modificări induse de practica fizicală la nivel de mecanisme în cadrul diverselor funcții ale aparatelor și sistemelor, precum cel neurovegetativ, endocrin, metabolic, psihic, care venii în sprijinul echilibrării aparatului cardiovascular; tehnicile și mijloacele terapiei fizicale, alături de muzicoterapie, prin sinergizare, vor produce o rezonanță psihică, o vibrație, o consonanță, sau mai multe, pe diverse nivele (consonanță spațială, consonanță temporală, consonanță omogenă, consonanță concretă, consonanță logică, consonanță afectivă, consonanță gândită, consonanță psihică, consonanță fizico-psihică, consonanță psiho-fizică, etc.), cu efecte favorabile în recuperarea cardiovasculară;
• a doua categorie de obiective vizează beneficiile în plan fizic, psihologic, și social, asigurate de kinetoterapie, precum:
- forma fizică asociată cu starea de bine psihic;
- armonie, relaxare, suplețe fizică;
- capacități voliționale suplimentare;
- eliminarea frustrărilor create de dizabilități și a stărilor anxios - depresive;
- crearea unei motivații solide a pacientului pentru tratament, prin găsirea unui sens față de sine și față de cei din jur;
- stabilirea unei rezonanțe între pacient și echipa de îngrijiri;
- utilizarea muzicii ca un auxiliar calificat (nu după ureche), în recuperarea cardiovasculară;
- realizarea unor scheme (algoritm) bio - psiho - sociale, al învățării mai lesnicioase a unor scheme corporale;
- formarea unor mentalități cu larg ecou social în favoarea utilizării kinetoterapiei.
Aceste obiective, realizează în ansamblu o mai bună percepere a importanței kinetoterapiei ca metodă terapeutică și profilactică într-o gamă largă de afecțiuni cardiovasculare.

Principiile abordării psihosomatice a bolnavilor cardiovasculari

Dimensiunea psihologică a actului medical - implicând și obligativitatea unei relații interpersonale pe multiple planuri cu bolnavul - variază în funcție de ecuația personală a fiecărui membru din echipa de îngrijiri. în cardiologie, mai mult ca în alte specialități medicale, perspectiva invalidității sau chiar a morții, conferă o gravitate suplimentară relației dintre echipa de îngrijiri și pacient, creând responsabilități sporite primei și accentuând celui din urmă gradul de dependență și de regresie comportamentală.
La primul contact dintre medic și bolnav, în cazul urgențelor cardio-vasculare, abordarea imediată exclusiv medicală („tehnicistă”) cu un suport psihologic schițat pregnant obligă la o prelucrare holistică a bolnavului (deci și a întregului său cortegiu emoțional dominat de anxietate) de către medic, care trebuie să fie și un bun psiholog, dacă nu dorește să agraveze starea și așa precară, a bolnavului, prin veritabile gafe de ordin verbal sau comportamental.
O dată depășit momentul urgenței, medicul cardiolog va stabili momentul începerii recuperării fizicale și va constitui echipa de recuperare care va cuprinde kinetoterapeut (eventual psiholog) și împreună vor trece la adaptarea la personalitatea bolnavului vizând următoarele obiective:
• acomodarea psihică a acestuia la exigențele de ordin fizic, socio - familial și/sau profesional impuse de boală (la cardiaci ele sunt adesea incomode);
• crearea unei atitudini optimiste, dar responsabile, față de perspectivele evolutive și de inserția socio - profesională, uneori chiar familială a bolnavului;
• încadrarea în cadrul echipei de îngrijiri, a pacientului și informarea acestuia despre fazele recuperării.
în îndeplinirea acestor obiective, echipa pune în joc cunoștințe psihologice a căror însușire anterioară variază suficient de mult pentru a putea explica marile diferențe dintre medici (cardiologi) și kinetoterapeuți privind implicarea lor în probleme psihologice adiacente suferinței bolnavului.
Atunci când există posibilitatea unei munci în echipă ( presupunând posibilitatea unei colaborări strânse dintre medic, kinetoterapeut și psiholog ), se poate alcătui un algoritm de lucru, privind abordarea psihologică bolnavilor cardio-vasculari.
în esență, această abordarea presupune evaluarea componentei psihice etiopatogenice a bolii și prevenirea sau diminuarea-pe cât posibil a reculului somato-psihic și a consecințelor în planul psihic al pacientului,al tulburărilor cardio-vasculare prezente.
în cadrul acestei abordări intră evaluarea instantanee sau în etape (contacte ulterioare) tipului de personalitate a bolnavului,acordându-se concomitent explicații minimalizatoare ale gravității (atenție la ipohondrii!), preocupare (discretă inițial, ulterior manifestă) pentru problemele de viață ale bolnavului și optimism legat de medicație, de valoarea unor explorări sau consultații și mai ales,de prognosticul bolii. în privința aprecierii ponderii factorului psihogen în apariția și evoluția bolii, por exista situații când este util să se apeleze la psihologi ( tulburările și sindroamele cardio-vasculare funcționale, reabilitarea post-infarct și post operatorie ori după implantări de pace-maker etc. și toate problemele de adaptare la noi ,modalități de existență legate de apariția sau de evoluția bolii).în afară de acestea consultul psihologic poate fi util mai ales în fața unor bolnavi dificili ( de regulă nevrotici ) și, în caz extrem se poate recurge la un consult psihiatric ( bolnavii cu stări depresive și în genere cu afecțiuni nevrotice sau chiar psihotice ). Această orientare a echipei de îngrijiri menționate depinde de educația psihosomatică a fiecăruia dar și de gradul în care ei doresc să se simtă apți, să se implice într-o terapie simultană ( Petzold) care include odată cu tratamentul fizical și dificultățile de ordin psihologic ale bolnavului, efectuând o psihoterapie simplă de susținere.
în prezent, în multe clinici de cardiologie se practică aplicarea de rutină a unor forme de terapie de grup, cu avantajul „dispersării” anxietății bolnavilor, bazate pe exerciții adecvate (dintre care traininingul autogen Schultz a devenit cvasiobligatoriu ), conduse de psihologi anume instruiți. Sunt de asemenea utilizate frecvent tehnicile de biofeedback și de terapie comportamentală. Arterapia (meloterapia sau pictura ori sculptura, efectuată de bolnavi) practicată de asemenea de unele servicii de cardiologie are o valoare evidentă, mai ales, în cazurile în care bolnavii necesită o spitalizare îndelungată sau restricții mai mari de efort.
în occident a apărut o nouă disciplină, psihocardiologia, specializată în efectele patologice produse de stresul psihosocial asupra inimii și în tot mai multe spitale lucrează în echipă cardiologi, specialiști în psihosomatică, psihologi.
Echipa de îngrijiri medicale care acționează în aria recuperării poate fi denumită „echipă de recuperare”, echipă multidisciplinară ce are în componență profesioniști care, chiar dacă nu sunt formați în aceleași domenii au foarte multe cunoștințe comune în special, în palierul psihologic și al medicinii precum:
- din medicină, aspecte privind psihoterapia;
- din psihologie, modalități de cunoaștere a personalității pacientului și diferite metode de consiliere ;
- kinetoterapia oferă tehnicile și mijloacele sale cu efecte benefice dovedite în relaxarea psihică, alături de alte terapii complementare ( muzicoterapia ).
în acest context putem afirma că cel mai prețios tratament în recuperarea bolnavilor, în special pentru cei cu afecțiuni cardio vasculare îl are kinetoterapia, dar, numai într-o abordare psihosomatică (holistică) a pacientului.
Modalitățile terapeutice trebuie individualizate în funcție de întreg contextul bolii, de reactivitatea individuală, de vârstă, de particularitățile individuale, de evoluție. Recuperarea funcțională nu reprezintă o suită de exerciții aplicate întâmplător, ci este un procedeu extrem de complex, unde tehnicile și metodele trebuie alese și îmbinate judicios pentru obținerea unor rezultate remarcabile.
Medicina orientată către boală trebuie să fie completată cu medicina orientată către incapacitate, menționând că obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de a preveni și vindeca boala ci și de a restaura individul, atât cât este posibil la o viață socială normală.
Trebuie să se facă distincție între psihologia tratamentului, psihologia vindecării și psihoterapie, deoarece metodele fizicale de recuperare funcțională fac parte din metodologia specifică fizioterapiei.
Motricitatea nu poate exista singură, fiind vorba, de fapt, despre psihomotricitate unde elementele de bază ale mișcării trebuie să se coreleze cu limbajul, gândirea, comportamentul social.
Dezvoltarea activității motorii depinde de maturarea sistemului nervos și abilitatea interpretării și utilizării stimulilor ce modifică pattern-urile comportamentale, în scopul atingerii maximului de funcționalitate în relație cu mediul înconjurător.
Tratamentul kinetic se bazează nu pe un antrenament muscular, ci pe o educare și reeducare a modalităților de mișcare.
în ceea ce privește importanța mișcării, aceasta este considerată din ce în ce mai mult ca o necesitate evidentă atât pentru fiecare structură a organismului în parte, cât și pentru organismul în întregime, pentru o bună funcționare și o menținere a condiției fizice și psihice.

BIBLIOGRAFIE
1. AVRAMESCU E.T.,CALINA M.L., ROÅžULESCU E.,ENESCU - BIERU D., ZÄ‚VÄ‚LEANU M.,ILINCA I., Kinetoterapia în afecțiuni cardiovasculare, Ed. Universitaria, Craiova, 2007;
2. ALEXANDER F., Psyhosomatyc Medicine, Norton, New-York, 1950;
3. CORDUN M.,Kinetologie medicală,Ed.Axa,București, 1999;
4. IAMANDESCU I.B.,Elemente de psihosomatică generală și aplicată,Ed.Info-Medica, București, 1999;
5. IONESCU G.,Psihosomatica,Ed. Åžtiințifică și Enciclopedică,București, 1975;
6. KLUMBIES G., Psychoterapie in Algemeinemedizin, Hirzel Verlag, Leipzig, 1980;
7. MîRZA D., Kinetoterapia în afecțiunile aparatului cardiovascular, caiet de lucrări practice, Ed. Universității din Bacău, 1996;
8. ODOBLEJA ST., Psihologia consonantistă, Ed. Åžtiințifică și Enciclopedică,București, 1982;
9. OBRAÅžCU C., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciții fizice,Editura Medicală, București, 1986;
10. POPESCU N.,(2003):Kinetoprofilaxia primară în afecțiunile cardiovasculare, Analele Universității ,,Gh. Anghel”,anul II, nr.10, Dr.Tr.Severin;
11. SBENGHE T., Kinetologie, știința mișcării, Ed.Medicală,București,2002;
12. VASILE M.,DAN M., Kinetoterapie/Psysiotherapy, Ed.Universității din Oradea, 2006;
13.ZDRENGHEA D., BRANEA I.,Recuperarea bolnavilor cardiovasculari,Ed.Clusium,Cluj-Napoca, 1995 .