Dr Popescu Nicolae

Medicină de familie

Drobeta Turnu Severin, Policlinica Sanatatea

MEDICINA PSIHOSOMATICA

DR. POPESCU NICOLAE
Scurt istoric, abordări actuale

Medicina actuală se îndreaptă tot mai mult, spre orientare psihologică, atât în privința aprecierii factorului psihic ca factor de risc ( trigger) în majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, cât și în cea a considerării lui ca agent furnizor de sănătate.
Aspectele psihosomatice din domeniul sănătății omului vin din antichitate, numai că prin argumentele științifice noi pluri și interdisciplinare, se pare că astăzi, această concepție își găsește locul și rolul în medicina modernă prin caracterul său holistic. Relația dintre minte (psihic), corp (soma) și mediul înconjurător (ecologic - existențial), echilibrele și dezechilibrele ei, au constituit de-a lungul timpului o preocupare pentru oamenii de știință din diferite domenii precum filozofia, psihologia, sociologia, biologia, fiziologia, neurologia, cibernetica, etc. ( v. tabelul 5).
Tabelul 5. Istoricul Psihosomaticii
 Unitatea psyche- soma - subliniată din antichitate ( Hipocrat)
 Filozofii din sec. XVII - Descartes, Spinoza, Leibniz- relația minte corp
(dualism)
 Johann Christian Heinroth ( 1773, 1843) - inventatorul termenului „ psihosomatic”
 1843, Cabanis - relațiile dintre fizic și moral
 1885, Freud - instanțele personalității, nivele de conștientizare ale proceselor psihice, etapele dezvoltării instinctuale, transfer, psihanaliză
 1892, Fere - despre patologia emoțiilor
 1899, Pavlov - influența comoției asupra proceselor fiziologice, reflexele condiționate
 1912, Adler - locus minoris resistentiae
 1922, Deutsch - nevroze de organ
 1938 ,1939 , Odobleja - Psihologia Consonantistă
 1943, Fl. Dumbar - profiluri de personalitate specifice pentru fiecare B.P.S.
 1946,Selye - sindromul general de adaptare
 1950,Alexander - specificitate conflictului
 1955, EY- medicina psihosomatică și nevroza de organ
 1956, Silva - medicina psihosomatică
 1956, Kaplan - medicina psihosomatică, importanța factorilor psihici în medicină
 1957, Hinkle, Wolff - factori de mediu = rol determinant
 1959,Grinker și Robbinns - clinica psihosomatică
 1963, Von Uexkull - diferențierea tulburărilor de conversiune
 1963, Marty, M’ Uzan - gîndire operatorie
 1964, Tzank -medicina generală/ medicina de familie ( MG/MF) este o veritabilă medicină psihosomatică (63)
 1965, Klotz - medicina psihosomatică este forma cea mai elaborată a MG/MF ( 63)
 1966, Schafer - sociopsihosomatica
 1969, Scheneider - psihologie medicală
 1973, Sifneos, Nemiah - alexitimia
 1974, Bateson - teoria generală a sistemelor
 1979, Von Eieff - hipertensiunea neurogenă
 1981, 1985, Locke, Besedovsky - implicarea SP în funcționarea sistemului imunitar( psihoneuroimunologie)

Adaptat după: Dr. Diaconescu L., citat de I.B. Iamandescu (1999): Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Ed. INFOmedica, București, p.p.2-3

Enumerarea se oprește la anul 1985 deoarece printre marii psihosomaticieni am introdus pe Åžt.Odobleja a cărei viață se încheie în 1978, fiind contemporan cu majoritatea celor menționați.
Fără a avea pretenția că în tabelul de mai sus au fost incluși toți oamenii de știință care au contribuit la dezvoltarea conceptului de psihosomatică, trebuie să amintim și contribuțiile personalităților precum D. Danielopolu, St.Odoblaje, I.B. Iamandescu ( prima teză de doctorat în țara noastră în domeniul psihosomaticii - „ Corelații psihosomatice în astmul bronșic” ), V. Predescu, G.Ionescu, St.Milcu, V. Săhleanu, A.Athanasiu, P. Derevenco, A,Baban, D.L. Dumitrașcu, M.Coculescu, C.Enăchescu și alții.
Pe lângă D.Danielopolu care a experimentat interdependența dintre sistemul nervos somatic și cel vegetativ, atribuind un rol coordonator scoarței cerebrale, trebuie să amintim și pe academician post - mortem St. Odobleja ca autor al primei variante a concepției cibernetice generalizate, care a încercat să explice fenomenele din natură și în particular cele din cadrul biologiei și psihologiei cu ajutorul conexiunii inverse (legea reversibilității). Sesizează și pune în evidență prin intermediul conexiunii inverse fenomenul adaptării organismelor vii la condițiile de mediu*.
Oamenii de știință din domeniul medicinii precum W.Cannon, U.Wagner, D.Danielopolu au pus în evidență un număr de circuite cu conexiune inversă în organismul uman pe care Åžt.Odobleja le-a cunoscut și folosit în concepția sa prezentată sub forma legii reversibilității. înainte de el, H.Piéron a intuit rolul unor circuite ( bucle) închise în raport cu psihicul fiind preocupat de sistemele care reglează și controlează organismele biologice. Se poate spune că H. Piéron a deschis un drum care duce de la psihologie la cibernetică, iar Åžt.Odobleja este primul om de știință care a formulat o psihocibernetică și primul gânditor care a avut o viziune cibernetică generalizată, un precursor al lui N.Wiener, întemeietorul științei ciberneticii ( 68).
C.Bălăceanu - Stolnici ( 7) afirmă despre conexiunea inversă că schimbă profund reflexul cartesian „ … iar prezența ei transformă sistemul nervos dintr-un automat deschis într-un automat închis, permițând includerea lui în clasa sistemelor cibernetice cu autoreglare. P.Anohin a analizat, începând din 1935, rolul conexiunii inverse în fiziologia sistemului nervos mai ales în cadrul mecanismelor de compensare.
încă din secolul trecut, Destutt de Tracy, M. de Biran, J.S. Mill, W. James, P.J.Lange au invocat mecanisme psihologice de tip feed -back. în 1938, St.Odobleja propune în mod sistematic, pentru prima oară, existența unor legături circulare ( de tipul conexiunii inverse ) în structura operațională a psihismului uman. De aceea, Åžt.Odobleja poate fi considerat un precursor al întregii modelări cibernetice în psihologie. El însă a utilizat doar conexiunea inversă pozitivă în care mărimea de reacție se adună cu cea de intrare”.
N.Wiener atrage atenția asupra importanței conexiunii inverse negative în organizarea sistemului nervos, în care mărimea de reacție se scade din cea de intrare .
De atunci problema feed- back-ului și-a demonstrat importanța în toate sistemele de reglaj și în special în neurofiziologie , în desfășurarea vieții psihice și biologice.
în prezent, concepțiile cibernetice sunt recunoscute, acceptate și din ce în ce mai mult aplicate la nivelul psihicului cu ajutorul cărora sunt explicate cel mai bine mecanismele de reglare ale organismului uman în procesul de trecere de la starea de sănătate la starea de boală precum și rolul FA/AS în declanșarea stresului psihic și implicit în etiologia multor boli psihosomatice. (80;79)
Cu aceste considerente se evidențiază și mai mult legătura lui St.Odobleja cu psihosomatica, putând spune că acesta a gândit pentru mileniul III când psihologia se afirmă pluridisciplinar în abordarea holistică a sănătății și a bolii.
în lucrarea sa definește psiho - fiziologia ca pe „ studiul repercusiunilor reciproce ( interreacțiilor) între centru și periferie, între fizic și fiziologic, între moral și corp, între creier și restul viscerelor, între general și local, între întreg și părțile sale. E studiul reflexelor psiho- fizice; știința intereacțiuilor psiho - fizice „ ( cit.68, p. 425) , (v.fig. 6) .

Fig. 6.Inrerreacții psihosomatice
Sursa: Åžt.Odobleja (1982):Psihologia Consonantistă,, Ed. Åžtiințifică și Enciclopedică,București, p.425

„ Creierul - organul psihicului - este pe rând, față de periferie:
• un organ de echilibru, coordonator, normalizator și nivelator;
• un organ de concentrare, care pompează într-o singură direcție toate energiile pe care le retrage din alte direcții;
• un organ de dispersie, care distribuie tuturor organelor energia acumulată într-un singur organ;
• un organ de reacție, care se opune exceselor, echilibrelor, maladiei;
• un organ de antrenare, un rezonator, un organ de cercuri vicioase care amplifică funcția pe care o face să rezoneze”. ( cit.68, p.438)
Notabilă este și viziunea sa despre circuitul psiho- somato - psihic ce reiese din următoarele exemple:
„Mânia și emotivitatea produc gușa exoftalmică; aceasta produce, la rândul ei, irascibilitatea și emotivitatea. Pesimismul, tristețea, teama de boală duce la maladie; maladia ne face să devenim pesimiști, temători și triști.
Ideea de maladie îmbolnăvește: evocarea frecventă a simptomelor unei boli poate crea această boală care, din funcțională cum era la început, poate deveni, mai târziu lezională; invers, fiecărei maladii îi corespunde o simptomatologie subiectivă aparte. Tulburările funcționale sfârșesc prin determinarea unei leziuni; la rândul lor, leziunile determină totdeauna tulburări funcționale” ( cit.68, p. 436) … „dacă există maladii fizice, viscerale, datorate moralului ( cauzate de psihic), de ce să negăm cauzele psihice în psihopatii ?” ( cit.68 p.439).Abordarea psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în conducerea demersurilor diagnostice și terapeutice din perspectiva holistică a actului medical. Acest mod de evaluare a situației concrete a bolnavului, inseră într-un context biologic și psihosocial, are în vedere atât datele de patologie propriu- zisă, cât și pe cele privind comportamentul.
Noțiunea de psihosomatică, de-a lungul timpului, cunoaște multiple și variate accepțiuni, ea fiind considerată în sens intensiv: punct de vedere, tendință, mișcare medicală, în sens extensiv: capitol al medicinii, specialitate medicală, ramura a medicinii, știință, ramură a cunoașterii, medicină generală (53).
I.B. Iamandescu ( 1998) a propus ca Psihologia Medicală, ce studiază relațiile de interferență dintre medicină și psihologie, considerând factorul psihic în rândul factorilor de risc pentru boală, să grupeze trei subramuri: Psihologia Sănătății (PSt), Psihosomatica (Ps) și Medicina Psihosocială ( MPS) . în concepția sa, Ps încearcă să desemneze mecanismele inserției psihofiziologice ale stresului psihic ( 62).
Se poate considera, în același timp, că Psihologia Medicală cu interferențe psihosociale ( Medicina Psihosocială) și Psihosomatica, acordă un interes aproximativ egal unor problematici generale precum : stresul psihic și implicațiile lui în patologia psihosomatică; delimitarea factorilor de risc psihocomportamentali și statuarea unor principii psihoterapeutice. De asemenea, se poate afirma că psihologia medicală operează dominant cu concepte de ordin psihologic - filozofic, în timp de psihosomatica utilizează argumente predominant fiziologice sau fiziopatologice, ambele acționând asupra datelor furnizate de clinică .
La reuniunea anuală a Societății Americane de Psihosomatică de la Orlando, 3-6 martie 2004, s-a scos în evidență faptul că psihosomatica nu este o specialitate, ci o modalitate de a aborda pe pacienții aparținând tuturor specialităților, prin prisma paradigmei modelului bio - psiho - social lansat de G.L. Engel (28). Acest model în ultimii ani a fost completat de către Y. Ikemi (52) printr-o nouă dimensiune și anume latura ecologic- existențială argumentată prin cultivarea propriei sănătăți cât și influențele cadrului natural. în acest context, C.L. Buddeberd și colaboratorii( 10) definesc MPS ca pe o disciplină științifică ce studiază relațiile dintre factorii biologici, psihologici și sociali care intervin în explicarea sănătății și a bolii având drept corolar diagnostic și terapeutic abordarea globală a bolnavului.
O astfel de viziune se impune astăzi, când medicina prin avalanșa progreselor tehnice, cunoaște un fenomen de dispersie prin formarea de supraspecializări pentru fiecare organ sau aparat (cardiologie, gastroenterologie, urologie, reumatologie, hematologie, etc.), lângă bolnav, ne mai fiind nici un specialist care să cunoască istoria vieții sale, dificultățile, momentele existențiale grele, pornirile, elanurile, ambițiile, înfrângerile, reprimările, dar mai ales temerile sale.
Termenul psihosomatic integrativ se bazează pe teoria psihosomatologiei. Fără sistemele de memorie și comunicare ( inconștiente, subconștiente sau conștiente), nu poate exista viața. Pentru T. Sivick( 30) psihosomatologia reprezintă studiul integrativ al relației dintre toate sistemele de memorie și comunicare din organismul uman. Definiția pe care o formulează este una completă : „ MPS este o disciplină de cercetare și totodată o disciplină educațională care se centrează pe integrarea dintre psihic și soma, aceasta fiind interacțiunea dintre aspectele fizice, psihosociale și existențiale ale organismului uman”(cit.30,p.6), integrează perspectivele saluto - și patogenetice asupra sănătății și bolii, și fiecare individ, organismul uman în ansamblu, reprezintă un sistem ecologic, complex în care factorii genetici, psihosociali de mediu și somatici interacționează pentru păstrarea sănătății. Din această perspectivă sănătatea constituie rezultatul echilibrului în interiorul diferitelor sisteme ale organismului uman și mediul înconjurător, iar boala este rezultatul fie al unei lezări acute, fie al unei perioade extinse de timp de consum neeconomic de energie sau de tulburarea de comunicare severă a diferitelor sisteme și poate fi rezultatul a orice, începând de la o lezare fizică până la una emoțională. Ea poate fi exprimată în plan somatic ( procesul inflamator sau imunosupresie, hipo - sau hipertensiunea, tensiunea musculară sau atonia, hipo- sau hipertiroidia, hipo - sau hiperlipidemia, etc.) sau în plan psihologic ( anxietatea sau depresia, hiper - sau hiposensibilitatea emoțională).
Această perspectivă asupra sănătății și bolii afirmă că boala este în mare parte rezultatul unui număr de evenimente, atât somatice cât și psihologice, care sunt percepute ca stresante pentru organismul uman.
Cu privire la abordarea psihosomatică și a teoriilor despre stres, mai există două abordări, una americană și alta franceză.
Abordarea americană - cercetători precum H. G. Wolff (99), ale cărui prime studii din 1947 se ocupau de reacțiile prizonierilor de război aliați supuși la torturi de japonezi, O. Schmale și G.L. Engel, cu cercetări asupra sindromului de abandon și efectul său asupra cancerului și L. Cassel (14), cu studii epidemiologice privind relația dintre mediul urban și sănătatea orășenilor, au deschis calea modernă a psihosomaticii nord- americane.
H.G.Wolff consideră că mediul social și experiența trecută a unei ființe umane, la care se adaugă factori biologici și evenimentele din viața sa, au o slabă influență asupra formei pe care o îmbracă maladia, dar au o influență importantă asupra duratei și evoluției acesteia. H.G. Wolff este adeptul unei concepții nespecifice a rolului jucat de stres în geneza unei boli.
Alți cercetători au studiat faza intermediară, între sănătate și boală și anume acel spațiu la care apare boala, caracterizând o anumită stare psihologică drept sindrom de abandon, ce reflectă o stare psihosociologică care acționează ca un factor de declanșare ce înlesnește apariția bolii, dar nu are legătură cu alegerea bolii care va apărea. L.Cassel, epidemiolog vorbește despre conceptul de predispoziție generalizată insistând asupra locului ocupat de indivizi în structura socială. Noțiunea de stres social, ca factor declanșator de maladii admite din ce în ce mai mult ideea că stresul poate fi o componentă a oricărei maladii. „ Maladiile epocii noastre sunt legate etiologic de un exces de stres și, la rândul său, acest stres este un produs al situațiilor sociale specific structurate, inerente organizării societăților tehnologice moderne” ( 27).
în concluzie, s-a ajuns la un model etiologic revizuit al genezei maladiilor luând în considerare prezența condițiilor stresante de mediu și perceperea de către individ a stresului indus de acestea, capacitatea sa relativă de a se adapta , predispozițiile genetice în dezvoltarea unei boli și prezența unui agent infecțios. în acest model nu se explică de ce unele persoane sunt mai susceptibile decât altele în a dezvolta o boală.
Abordarea franceză a Institutului de Psihosomatică din Paris, se bazează pe cercetările întreprinse de P. Marty care au dus la enunțarea ipotezelor confirmate de practica clinică, enumerate mai jos:
- procesele de somatizare apar atunci când individul nu este capabil să se trateze mental, FS/AS cu care este confruntat;
- emoția inițială poate provoca succesiv fenomene de ordin mental, apoi fenomene de ordin somatic, fără ca mentalul, care în timp precede somaticul, să constituie în el însuși o cauză a somaticului;
- aparatul mental și cel somatic sunt în strânsă legătură încă din primele luni de viață. Astfel, P. Marty constată că o mare parte dintre bolile somatice sunt în legătură cu Euri carențiale, slabe, sau dezorganizate.
Această abordare psihosomatică implică studiul impulsurilor pornind de la originea lor biologică până la destinația finală ( somatizarea ) și este capabil să explice, să prevină și să trateze, rămânând totuși de cercetat ce se petrece în organism atunci când psihismul este parțial sau total deficitar (92).
POPESCU N.(2006): Factorii de stres si patologia psihosomatica- teorii si cercetari la nivel organizational, Ed. Universitaria Craiova, p.p. 38-44.