Dr. Bentia Dan Razvan

Neurochirurgie

Bucuresti, Centrul Medical Sanador

Discopatie vertebrala cervicala

DISCOPATIA VERTEBRALA CERVICALA
DEFINITIE

1. Discopatia este un termen cu un caracter general folosit pentru a defini afectiunile discurilor intervertebrale, indiferent de etiologia acestor afectiuni. In mod corect, acest termen trebuie folosit doar cu sensul de discopatie degenerativa ceea ce presupune o deteriorare structurala a discului
2. Discopatia este foarte variabila, privind manifestarile si severitatea. Nu toate persoanele afectate, prezinta simptome ale degenerarii discului. Discopatia poate afecta orice segment al coloanei vertebrale si chiar mai multe segmente deodata. Atunci cand afecteaza segmentul cervical al coloanei vertebrale se numeste boala discala cervicala. Este mai des intalnita decat localizarile toracala sau sacrata, insa este mult mai rara decat localizarea lombara.
3. Discopatia cervicala, reprezinta o deteriorare a discului intervertebral de la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Discopatia cervicala reprezinta o cauza frecventa a aparitiei durerii cervicale, de umar si uneori a intregului membru superior. De regula, durerea are localizare la nivel vertebrelor cervicale.

Incidenta- 3-5% din totalul patologiei discopatice
Etiologie



1. Procese degenerative.
2. Microtraumatisme repetate
3. Fracturi luxatii cervicale- hernie de disc cervicala posttraumatica

Particularitati anatomice



1. Radacini scurte, fixe in canalul rahidian
2. Maduva cervicala- detine structuri de importanta vitala, orice compresiune/mielopatie avand un rasunet important.
3. Evolutie diferita pe coloana normala sau pe stenoza preexistenta de canal vertebral cervical.

ANATOMO-PATOLOGIE

Stadiile de evolutie anatomo-patologica a discului modificat sant:
1. Degenerare
2. Prolaps
3. Extruzie
4. Sechestrare




SIMTOMATOLOGIE:
Fazele evolutive

Discopatie cervicala in stadiul 1, local


Este faza in care procesul de degradare incepe la nivelul discului intervertebral, deci exista fenomene localizate doar la nivelul unui disc. Se poate spune ca in acest stadiu avem doar o discopatie, asa cum a fost ea descrisa in articolul Discopatii.
Ca simptomatologie, in acest stadiu al spondilozei avem o durere care poate fi de mai mica sau mai mare intensitate, dar care e locala, doar la nivelul discului bolnav (discopatia). Si ar fi foarte bine daca cei care simt o asemenea durere s-ar prezenta imediat la medic pentru o scanare termografica, pentru un diagnostic corect si un tratament corespunzator. In aceasta etapa, recuperarea este mai rapida si mai ieftina. Daca nu se intampla acest lucru, boala avanseaza si se ajunge in urmatorul stadiu



Discopatie cervicala in stadiul 2 , miotonic

Este faza in care procesele degenerative cuprind doua sau mai multe discuri intervertebrale, precum si structurile adiacente. Procesul depaseste deci zona coloanei cervicale si cuprinde si musculatura paravertebrala, de aceea se numeste miotonic.
In acest stadiu al spondilozei durerea este de mai mare intensitate si cuprinde o zona mai extinsa, de obicei coborand pana la nivelul vertebrei C 7. Si daca cel in cauza a irosit primul avertisment si a pierdut primul tren spre termograf si spre un tratament salvator la noi in centrul medical, ar fi indicat sa asculte macar al doilea avertisment si sa inceapa tratamentul pentru rezolvarea problemei lui de sanatate. Altfel, boala isi continua drumul ei, afectand structura si rezistenta coloanei vertebrale cervicale si se ajunge in stadiul 3.
Discopatie cervicala in stadiul 3, numit radicular
In acest stadiu, spondiloza cervicala se concretizeaza prin fenomenul de compresiune a radacinilor nervoase care pleaca de la acest nivel, ceea ce inseamna ca simptomalogia se raspandeste pe toata zona care e enervata de radacina nervoasa respectiva. Daca e vorba de afectarea radacinilor nervoase de la nivelul C1 - C3, se dezvolta Sindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB ).
Subgrupe: Faza III/1- sindrom iritativ radicular
Faza III/2- sindrom compresiv radicular
Faza III/3- sindrom de intrerupere nervoasa radiculara
Discopatie cervicala in stadiul 4- este reprezentată de discartroză cervicală, termen prin care se traduce uzura avansată a coloanei cervicale, cu apariția de osteofite sau ciocuri, cum mai sunt ele cunoscute, stenoze de canal cervical, pensări de spații discale cauzate de degenerări discale sau discartroză, modificări de statică vertebrală.
CLINICA herniei de disc cervicale cu pozitie mediana - 1. sindrom de compresiune medulara- tetraplegie incompleta/completa
2. sindrom Brown Sequard
3. tulburari sfincteriene

PARACLINIC

1. Radiografie de coloana cervicala fata si profil







2. Examen CT vertebrala +/- mieloCT











3. Examen RM coloana cervicala- examen de electie- pune in evidenta aspectul discului, modificarile musculo-ligamentare asociate



4. EMG- rol deosebit de important la nivel cervical
- vitezele de conducere motorii
- vitezele de conducere senzitive
- aspectul si amplitudinea undelor
- demonstreaza suferinta infraclinica
- element de monitorizare postoperatorie a bolnavilor

5. Examene biologice- VSH, fibrinógeno, HLG, monograma, calcemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Nevralgii cervico-brahiale secundare:
- Afectiuni intrarahidiene- tumori intradurale, siringomielie
- Afectiuni vertebrale- tumori vertebrale, spondilodiscita, traumatisme, artrite inflamatorii, guta
- Afectiuni infectioase: zona zoster, |HIV, borelioza
II. Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare:
III. Afectiunile plexului brachial
- Sindrom Pancoast Tobias- tumori de apex pulmonary
- Sindrom Claude Bernard Horner
- Plexita brahiala postiradiere
- Sindrom de defileu toraco-brahial C8
IV. Afectiunile nervilor periferici- lipseste sindromul vertebral
- Sindrom de tunel carpian- nerv median
- Sindromul canalulul Guyon- nerv ulnar
- Compresiuni la nivelul cotului
V. Epicondilite
VI. Periartrite scapula-humerale



TRATAMENT

1. repaus fizic +/- imobilizare cervicala guler moale sau semirigid



2. tratament medical

Antiinflamator nesteroidian
Antiinflamator steroidian
Miorelaxant
Antialgic
2. fizio-kineto-terapic-


- Ultrasunete- metoda se foloseste de aparate care transforma energia electrica in energie mecanica sub forma de unde sonore de frecventa inalta. Aceste unde se aplica la nivelul pielii si ele penetreaza in tesuturile din profunzime unde cresc productia locala de caldura. De asemenea are un efect important de intensificare a circulatiei locale. Prin aceasta creste disponibilul de nutrienti si oxigen catre regiunea tintita de tratament. Ultrasunetele nu se aplica la nivelul tesuturilor cu ischemie, cu infectie activa sau la nivelul tesutului osos in timpul vindecarii. Ultrasunetele se aplica in principal la nivelul musculaturii paravertebrale si nu pe coloana vertebrala. Metoda este categoric contraindicata la persoanele care au tendinta la hemoragie sau care au boli maligne.
-TENS- reprezinta o forma de fizioterapie cu ajutorul curentilor electrici - stimulare nervoasa electrica transcutanata. Sunt folosite anumite aparate care genereaza o stimulare electrica usoara care suprastimuleaza fibrele nervoase care transmit impulsuri dureroase. In acest mod se reduce transmiterea impulsurilor dureroase din periferie catre encefal. Curentii sunt produsi de un aparat cu baterii si sunt transmisi catre tesuturi prin intermediul unor electrozi plasati pe tegument. Majoritatea persoanelor descriu o senzatie de furnicaturi in timpul terapiei insa nu este insotita de durere. TENS se poate aplica de cateva ori pe zi, timp de 20 de minute sau chiar mai mult, in functie de severitatea durerii. Majoritatea persoanelor tolereaza bine aceasta forma de terapie, dar nu toate persoanele vor avea o ameliorare a durerilor dupa TENS. Aceasta este o forma de terapie contraindicata la cei care au afectiuni cardiace sau au pacemaker deoarece se crede ca la aceste persoane poate sa determine aritmii cardiace

3. chirurgical - indicatia chirurgicala si tehnica chirurgicala se stabileste de neurochirurg

Indicatii operatorii:
1. sindrom de compresiune medulara- urgenta chirurgicala -tetraplegie incompleta/completa
- sindrom Brown Sequard
- tulburari sfincteriene
2. aparitia de tulburari neurologice (parestezii=”furnicaturi”, hipoestezie in anumite portiuni numite dermatoame, deficite de forta musculara de diferite grade in dermato-miotomul respectiv
3. dureri cervicale +/- contractura musculara paravertebrala intratabile la medicatia uzuala , cu durata de peste 1 luna de zile, invalidante.
La toate cele 3 situatii se va adauga confirmarea unei hernii de disc compresive evidentiate imgistic
Tipuri de abord- abord cervical anterior
- abord cervical posterior

Abordul cervical anterior- folosit in cele mai multe cazuri, se patrunde prin disectie intre pachetul vasculo-nervos lateral si cel aero-digestiv medial pana in plan prevertebral. Se repereaza radiologic discul afectat (cel mai frecvent C5-C6 si C6-C7), se practica discectomie cu extirparea herniei de disc cervicale si decompresiune nervoasa. Fata de hernia de disc lombara, ulterior trebuie facuta o rahisinteza, adica trebuie pus ceva in locul discului scos care sa “sudeze” vertebrele intre care era discul afectat.
Se poate folosi:

- grefon osos din creasta iliaca (procedeul clasic);
- grefon osos din creasta iliaca asociat cu placuta si suruburi;
- cusca metalica din titan sau alt material: filetata, tip “pana”, cu suruburi laterale de fixare a corpurilor vertebrale, etc. (diferite forme si materiale);
- proteza de disc cervicala (de diferite forme si materiale fct. de firma).
Proteza de disc cervicala, chiar daca este cea mai scumpa nu este neaparat si cea mai buna. Ea are indicatii foarte clare: pacient tanar, cu hernie de disc clara, fara discartroza cervicala (osteofitoza=”ciocuri”). Daca exista osteofite intraoperator, acestea trebuiesc rezecate. Si pentru ca orice os taiat (din pacate) creste, proteza va fi blocata ulterior, functionand ca un “cage” obisnuit, fixand vertebrele, napastrand mobilitatea zonala a protezei.
Dezavantaje grefon iliac osos:
- dupa operatie pacientul trebuie sa stea complet la pat pentru o perioada de timp (aceasta este variabila … chiar pana la 3 saptamani). In cazul in care se foloseste un “cage”, pacientul se poate ridica din pat a doua zi postoperator, iar a treia zi poate pleca acasa;
- in timp, din nefericire, grefonul osos se reduce in dimensiuni din cauza fortei gravitationale (se taseaza), de multe ori inegal producand angulatii vertebrale de diferite grade si ulterior osificandu-se poate fixa coloana vicios. Acest lucru s-ar remedia daca s-ar pune si o placuta cu suruburi, dar timpul chirurgical creste, pretul placutei cu suruburi e echivalent cu un “cage”;
- recoltarea unui grefon osos presupune inca o mica operatie de recoltare a grefonului de la nivelul crestei iliace anterioare care de multe ori, postoperator poate da dureri mai mari (locale) decat operatia efectiva pentru scoaterea herniei de disc cervicale.
AVANTAJUL custii (“cage”) este stabilitatea fixarii postoperatorii si mobilizarea rapida a pacientului precum si reluarea mai rapida a activitatii acestuia.
Abordul cervical posterior- este utilizat rar, in cazuri selectionate, fiind inlocuit astazi de buna cuoastere chirurgicala a abordului anterior.
Presupune pozitionarea pe burta a pacientului, prone position.
Se practica incizie medio-spinala cervicala posterioara, scheletizare unilaterala a musculaturii paravertebrale, ablatia unei portiuni a lamei vertebrale, rezectia poriunii mediale a celor 2 fatete, discectomie, controlul radacinii.

CONCLUZII

Ca si in cazul discopatiei lombare buna colaborare medic de familie- medic neurolog-medic neurochirurg- medic fizioterapeut reprezinta chezasia unui bun rezultat pentru pacient impreuna cu imbunatatirea gradului de cultura medicala in populatie.

Nu in ultimul rand cunoasterea indicatiilor de operatie de catre medicii de familie si trimiterea pacientilor cu indicatie neurochirurgicala cat mai curand la specialist cunoscand riscurile pe care le presupune amanarea unei interventii chirurgicale la acest nivel va conduce la inbunatatirea rezultatelor postoperatorii si scaderea perioadei de recuperare a pacientilor.