Hernia de disc cervicala


Particularitati anatomice ale herniei de disc cervicale:



1. Radacini scurte, fixe in canalul rahidian
2. Maduva cervicala- detine structuri de importanta vitala, orice compresiune/mielopatie avand un rasunet important.
3. Evolutie diferita pe coloana normala sau pe stenoza preexistenta de canal vertebral cervical.




ANATOMO-PATOLOGIE

Stadiile de evolutie anatomo-patologica a discului modificat sant:


1. Degenerare
2. Prolaps
3. Extruzie
4. Sechestrare



Stadiul 1, local- Este faza in care procesul de degradare incepe la nivelul discului intervertebral, deci exista fenomene localizate doar la nivelul unui disc avem o durere care poate fi de mai mica sau mai mare intensitate, dar care e locala, doar la nivelul discului bolnav (discopatia).

Stadiul 2 , miotonic- Este faza in care procesele degenerative cuprind doua sau mai multe discuri intervertebrale, precum si structurile adiacente. Procesul depaseste deci zona coloanei cervicale si cuprinde si musculatura paravertebrala, de aceea se numeste miotonic.
Stadiul 3, numit radicular- acest stadiu- se concretizeaza prin fenomenul de compresiune a radacinilor nervoase care pleaca de la acest nivel, ceea ce inseamna ca simptomalogia se raspandeste pe toata zona care e enervata de radacina nervoasa respectiva. Daca e vorba de afectarea radacinilor nervoase de la nivelul C1 - C3, se dezvolta Sindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB ).
Subgrupe: 1- sindrom iritativ radicular
2- sindrom compresiv radicular
3- sindrom de intrerupere nervoasa radiculara

CLINICA herniei de disc cervicale cu pozitie mediana -
1. sindrom de compresiune medulara- tetraplegie incompleta/completa
2. sindrom Brown Sequard
3. tulburari sfincteriene

PARACLINIC

1. Radiografie de coloana cervicala fata si profil


2. Examen CT vertebrala +/- mieloCT







1. Examen RM coloana cervicala- examen de electie- pune in evidenta aspectul discului, modificarile musculo-ligamentare asociate


1. EMG- rol deosebit de important la nivel cervical
- vitezele de conducere motorii
- vitezele de conducere senzitive
- aspectul si amplitudinea undelor
- demonstreaza suferinta infraclinica
- element de monitorizare postoperatorie a bolnavilor

2. Examene biologice- VSH, fibrinógeno, HLG, monograma, calcemie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Nevralgii cervico-brahiale secundare:
- Afectiuni intrarahidiene- tumori intradurale, siringomielie
- Afectiuni vertebrale- tumori vertebrale, spondilodiscita, traumatisme, artrite inflamatorii, guta
- Afectiuni infectioase: zona zoster, |HIV, borelioza
II. Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare:
III. Afectiunile plexului brachial
- Sindrom Pancoast Tobias- tumori de apex pulmonary
- Sindrom Claude Bernard Horner
- Plexita brahiala postiradiere
- Sindrom de defileu toraco-brahial C8
IV. Afectiunile nervilor periferici- lipseste sindromul vertebral
- Sindrom de tunel carpian- nerv median
- Sindromul canalulul Guyon- nerv ulnar
- Compresiuni la nivelul cotului
V. Epicondilite
VI. Periartrite scapula-humerale

VII. TRATAMENT

1.repaus fizic +/- imobilizare cervicala guler moale sau semirigid


2. tratament medical

Antiinflamator nesteroidian
Antiinflamator steroidian
Miorelaxant
Antialgic
3. fizio-kineto-terapic


1. chirurgical - indicatia chirurgicala si tehnica chirurgicala se stabileste de neurochirurg




Indicatii operatorii:
1. sindrom de compresiune medulara- urgenta chirurgicala -tetraplegie incompleta/completa
- sindrom Brown Sequard
- tulburari sfincteriene
2. aparitia de tulburari neurologice (parestezii=”furnicaturi”, hipoestezie in anumite portiuni numite dermatoame, deficite de forta musculara de diferite grade in dermato-miotomul respectiv
3. dureri cervicale +/- contractura musculara paravertebrala intratabile la medicatia uzuala , cu durata de peste 1 luna de zile, invalidante.
La toate cele 3 situatii se va adauga confirmarea unei hernii de disc compresive evidentiate imgistic
Tipuri de abord- abord cervical anterior
- abord cervical posterior

Abordul cervical anterior- folosit in cele mai multe cazuri, se patrunde prin disectie intre pachetul vasculo-nervos lateral si cel aero-digestiv medial pana in plan prevertebral. Se repereaza radiologic discul afectat (cel mai frecvent C5-C6 si C6-C7), se practica discectomie cu extirparea herniei de disc cervicale si decompresiune nervoasa. Fata de hernia de disc lombara, ulterior trebuie facuta o rahisinteza, adica trebuie pus ceva in locul discului scos care sa “sudeze” vertebrele intre care era discul afectat.
Se poate folosi:

- grefon osos din creasta iliaca (procedeul clasic);
- grefon osos din creasta iliaca asociat cu placuta si suruburi;
- cusca metalica din titan sau alt material: filetata, tip “pana”, cu suruburi laterale de fixare a corpurilor vertebrale, etc. (diferite forme si materiale);
- proteza de disc cervicala (de diferite forme si materiale fct. de firma).
Proteza de disc cervicala, chiar daca este cea mai scumpa nu este neaparat si cea mai buna. Ea are indicatii foarte clare: pacient tanar, cu hernie de disc clara, fara discartroza cervicala (osteofitoza=”ciocuri”). Daca exista osteofite intraoperator, acestea trebuiesc rezecate. Si pentru ca orice os taiat (din pacate) creste, proteza va fi blocata ulterior, functionand ca un “cage” obisnuit, fixand vertebrele, napastrand mobilitatea zonala a protezei.

Dezavantaje grefon iliac osos:
- dupa operatie pacientul trebuie sa stea complet la pat pentru o perioada de timp (aceasta este variabila … chiar pana la 3 saptamani). In cazul in care se foloseste un “cage”, pacientul se poate ridica din pat a doua zi postoperator, iar a treia zi poate pleca acasa;
- in timp, din nefericire, grefonul osos se reduce in dimensiuni din cauza fortei gravitationale (se taseaza), de multe ori inegal producand angulatii vertebrale de diferite grade si ulterior osificandu-se poate fixa coloana vicios. Acest lucru s-ar remedia daca s-ar pune si o placuta cu suruburi, dar timpul chirurgical creste, pretul placutei cu suruburi e echivalent cu un “cage”;
- recoltarea unui grefon osos presupune inca o mica operatie de recoltare a grefonului de la nivelul crestei iliace anterioare care de multe ori, postoperator poate da dureri mai mari (locale) decat operatia efectiva pentru scoaterea herniei de disc cervicale.
AVANTAJUL custii (“cage”) este stabilitatea fixarii postoperatorii si mobilizarea rapida a pacientului precum si reluarea mai rapida a activitatii acestuia.


Abordul cervical posterior- este utilizat mai rar, in cazuri selectionate, fiind inlocuit astazi de buna cuoastere chirurgicala a abordului anterior.
Presupune pozitionarea pe burta a pacientului, prone position.
Se practica incizie medio-spinala cervicala posterioara, scheletizare unilaterala a musculaturii paravertebrale, ablatia unei portiuni a lamei vertebrale, rezectia portiunii mediale a celor 2 fatete, discectomie, controlul radacinii.