Hernie de disc lombara
Durerea de spate reprezinta cea mai frecventa cauza de oprire a activitatii la adultii tineri.
Anatomia coloanei vertebrale
Coloana vertebrala ocupa o pozitie de centru in cadrul aparatului de sustinere sau locomotor, al omului.
Functiile indeplinite de catre coloana vertebrala la om:
1. Exercita sustinerea trunchiului.
2. Exercita protectia maduvei spinarii
3. Exercita functia de mobilitate a corpului ( posibilitatea de miscare si deplasare in spatial inconjurator.
4. Exercita functia morfogenetica - impact asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale.
Coloana vertebrala este constituita din 33-34 piese osoase , denumite vertebre.
Prezinta 4 componente:
- o componenta foarte dura osoasa , corpii vertebrali.
-o componenta conjuctiva - formata din: discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente
- o componenta musculara formata din muschii coloanei vertebrale
- o componenta neuro-vasculara formata din maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange.
Corpii vertebrali sunt legati intre ei prin discurile intervertebrale care reprezinta un tip de articulatii nesinoviale , prin apofizele articulare tip de articulatii sinoviale, ligamente , toate cele 3 reprezinta segmentul de mobilitate.
Componenta acestuia la care ne referim este discul intervertebral.
I. Din ce este format discul vertebral:
Discul este format din 3 componente: 1 -o portiune periferica, tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros , 2- o portiune centrala cu aspect gelatinos, care denumita nucleu pulpos, 3- placile cartilaginoase de pe suprafetele osoase adiacente .
Inelul fibros - este ceva mai rezistent si mai durabil in partea anterioara decat in posterior datorita diferentei in numarul lamelor de tesut fibros din structura fiecarei regiuni.
Nucleul pulpos - are in structura sa substanta gelatinoasa, este situat central, bine fixat de inelul fibros care este la periferie. Este si bogat in apa si are caracter deci hidrofil.
El exercita o forta de compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali.
Corpii vertebrali alaturi de discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat.
Datorita acestei caracteristici a nucleului pulpos, discurile cresc elasticitatea coloanei si preiau socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia scade apare degenerescenta discala, iar presiunea din interiorul nucleului pulpos scade important . Contractura muschilor paravertebrali scade solicitarea discurilor intervertebrale
Miscarea este intretine hranirea discului intervertebral.
Solicitarile maximale ale coloanei vertebrale datorita ridicarii greutatilor in pozitii defectuase, solicita inelul fibros putand apare fisuri la acest nivel. Bolnavul resimte o durere importanta, imobilizare, in acest timp nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, poate migra prin fisurile inelului fibros, ducand la iritarea radacinilor nervoase , avem deci intaiul semn al deteriorarii discului.
In continuare nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele nucleului pulpos ajunge fie catre cavitatea medulara fie in interiorul corpilor vertebrali.In acest stadiu vorbim de \"hernia de disc\".
II. Semne si Simptome
o stadiul I - stadiu de iritatie radiculara - caracteristic durere de tip nevralgic.
o stadiul II - stadiu de compresie- apar durere si parestezii, posibil disparitia reflexelor osteotendinoase.
o stadiul III -stadiu de intreruperea radiculara - apar durere, parestezii si pareza pana la paralizie.
Lombosciatica- sindrom manifest prin dureri in : regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, ocazional in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic).
III. IMAGISTICA
1. Radiografie simpla lombara- fata, profil, secvente oblice- evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr, mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic
2. Mielografie cu subst de contrast - evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.
3. Computer-tomografia si mielo-CT- se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.
1. Rezonanta magnetica lombara- examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.
Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase ( la nivel inferior fata de CT vertebral ) , modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.
Pe baza ex RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:
A. Prolaps discal- element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
B. Protruzie discala-element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile associate pe ex RM lombar.
C. Extruzie discala- element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt, fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical
Tratament
1. Tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie
A. calmarea durerii.
B. combaterea contracturii musculare;
C. neurotrofice .
D. tulburarile psihice
2 .Laserterapie- in ambulatoriu
2. Ozonoterapie- in ambulatoriu
3. . Tratamentul minim invaziv al herniei lombare- nucleoplastie
Rolul metodei- micsorarea tensiunii din discul intervertebral cu relaxarea presiunii asupra elementelor nervoase din canalul vertebral , simptomele se amelioreaza , dispare durerea se previne aparitia a unor semne neurologice mai grave: tulburari de sensibilitate, pareze, etc. Toate aceste deziderate se obtin fara incizie, sub ecran radiologic . Se patrunde cu un ac la nivelul discului afectat , cand se ajunge cu varful acului in mijlocul discului, se introduce un burghiu electric denumit DeKompresor, si are rolul de a scoate cateva grame de nucleu pulpos degenerat , ulterior se injecteaza ozon sau antibiotic la acest nivel.Durata procedurii aprox 30 de minute.
Rata de reusita aprox 80%, nereusita nu reprezinta agravarea suferintei ci necesitatea, candva, a efectuarii unei discectomii clasice.
Limitele metodei: varsta peste 45 de ani, obezitate, fragmente libere migrate, deficit motor instalat.
5. Care este tratamentul operator al lombosciaticii prin hernie de disc?
Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata ( in cel mult 24 de ore):
1. Sciatica alterananta
2. Sciatica bilaterala
3. Sciatica hiperalgica - peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului
4. Paralizia progresiva pe sciatic
5. Sindromul de “coada de calâ€
Imagine sala de operatie neurochirurgie:
Procedeu chirurgical- timpi operatori: asistat de microscop operator
1. incizia tegumentului( datorita tehnicilor microchirurgicale de obicei nu depaseste 2-3 cm), a tesutului subcutanat, a facsiei si a musculaturii paravertebrale lombare unilateral.
4. scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare unilateral cu evidentierea lamei vertebrale.
5. fenestratie unilaterala
6. microdiscectomie
7. foraminotomie posterioara
6. sutura in planuri anatomice
Evolutie postoperatorie
1.Mobilizare precoce , la marginea patului dupa primele 4 ore, decubit dorsal si mers dupa 24 de ore
2.Toaleta plaga operatorie la 24 de ore.
3. Scos fire ( daca este cazul la 7 zile)
4. Externare , in cazul spitalului Sfantul constantin, la 3 zile postoperator.
5. Controale postoperatorii la 7 zile, la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an.
6. Aprecierea reusitei operatorii corecta pe termen mediu la 6 luni, la 1 an.